泻下剂-寒下 大黄牡丹汤

【出处】 《金匮要略》

【分类】 泻下剂-寒下

【组成】 大黄（12克） 牡丹皮（3克） 桃仁（五十个，9克） 冬瓜仁（30克） 芒硝（9克）

【方诀】

【功用】 泻热破瘀，散结消肿。

【主治】 肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。（本方常用于急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。）

【用法】 以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之（现代用法：水煎服）。

【禁忌】 凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

【方解】 本方所治之肠痈，多由肠中湿热郁蒸，气血凝聚所致。湿热与气血互结成痈，不通则痛，故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞；按之其痛如淋，而小便自调，无淋沥不畅之感，则知其非淋证；喜屈右足而不伸，伸则痛剧，是为缩脚肠痈；或时时发热，自汗恶寒，是肠痈已成，气血郁滞，营卫失和使然；舌苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之征。《成方便读》说：“病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。”故治法宜泻热祛湿，破瘀消痈。方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。
金匮要略》云：“脉洪大者，脓已成，不可下也。”但在本方的用法中又说：“有脓当下，如无脓当下血。”后世医家对此认识不一，现在一般认为肠痈初起，证属湿热血瘀之实证者，脓未成或脓成未溃，均可用之。

【化裁】 若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。

【附方】 清肠饮、阑尾化瘀汤、阑尾清化汤、阑尾清解汤

【附注】 本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。

▲方剂比较：
阑尾化瘀汤、阑尾清化汤、阑尾清解汤三方，是在古方大黄牡丹汤的基础上，根据中医理论，参照现代研究成果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。阑尾化瘀汤以行气活血药为主，辅以清热解毒、通里攻下之品组方，长于行气活血、清热解毒，用于瘀滞型阑尾炎初期，或阑尾炎症消散后；阑尾清化汤以清热解毒为主，辅以行气活血、通里攻下之品组方，长于清热解毒、行气活血，用于急性阑尾炎蕴热期，或脓肿早期，或轻型腹膜炎；阑尾清解汤以清热解毒、攻下散结为主，辅以行气活血组方，功专清热解毒、攻下散结、行气活血，用于急性阑尾炎热毒期。

【文献】 方论选录 徐彬《金匮要略论注》卷18：“大黄牡丹皮汤乃下方也。牡丹、桃仁泻其血络，大黄、芒硝下其结热，冬瓜子下气散热，善理阳明，而复正气。然此方虽为下药，实内消药也，故稍有脓则从下去，无脓即下出血之已被毒者，而肿消矣。”

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》：“肠痈者，少腹肿瘤，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”

【研究】

【运用】 杨氏以大黄牡丹汤加减治疗慢性盆腔炎177例，其中附件炎93例、卵巢脓肿28例、慢性结缔组织炎50例、盆腔腹膜炎6例。“基本方：大黄、丹皮、桃仁、冬瓜子、黄芪、丹参、香附、菟丝子、黄柏、甘草。水煎服，l日1剂，分3次服。半个月为1疗程。结果：治愈118例，显效35例，好转16例，无效者8例，总有效率为95.48％。[杨世勤，等．大黄牡丹汤加减治疗慢性盆腔炎177例疗效观察。甘肃中医1998；11（6）：27]