1 无菌手术室的标准及手术间细菌生长规律
究竟手术间空气清洁到什么程度才能保证手术的安全?国内进行的检验标准是按梅梁斯基计算法；以粗略测知空气被细菌污染程度的近似值，即在100cm2面积上， 5min降落的细菌数，相当于10L空气中所含的菌数。为此，以平皿底部的直径求得面积，并按平皿在空气中放置的时间算出每升空气中的菌数。此法换算复杂，且夏季与冬季的标准不同。我们通过多年的空气培养结果，分析了它与手术后感染的关系，订出了新的操作法与标准，即在消毒后的手术间内，置直径9cm平皿于中心区，暴露几分钟后，经24h 37℃孵箱生长如果菌落不超过10个，且无致病菌，定为清洁手术室。如菌落在10个以上即作为污染手术室处理，必须重新清洁消毒。
通过观察发现，手术间的细菌多为枯草杆菌、四联球菌、白色葡萄球菌等杂菌，这些细菌对手术后感染影响不大。空气污染的程度与室温、季节、地区等因素有关。一般西北地区2～4月间有风沙，菌落稍多；而西南地区雨季湿度大、霉菌多。在使用水暖期间温度高、湿度大，加之通风机会少，亦易长霉菌。根据以上规律我们及时加强无菌管理，以降低手术后感染。
2 清洁无尘是建立无菌条件的基础
手术间内最基本的条件是清洁无尘，建造时要考虑到位置清洁，设置上要求门窗密封，有效果好的空气调节等条件；但关键在于严格执行各项管理制度。在清洁消毒中要有科学性首先明确只有在清洁的基础上才能建立无菌条件。依此我们作了对比观察，条件是每周彻底冲洗门窗、地面，并用福尔马林1ml/m3作密闭消毒20h左右，每日手术后清洁打扫，用紫外线照射40min，每周一手术开始前订为空气培养时间，各手术室18次空气培养中，平均菌落为36个。在上述同样条件下，只在空气培养前增加一次清水擦灰和用拖把湿润地面，减少空气中灰尘，然后作空气培养，菌落数显著下降，在28次空气培养中，平均菌落为74个。在1200例手术的统计中，一级手术无一例感染，绝大多数二级手术亦能达到Ⅰ期愈合。由此可见，手术间空气中的灰尘是传播细菌的良好媒介［1］。
另外，在手术间的管理中必须加强非手术人员的控制，避免人员多、灰尘飞扬、说话、咳嗽时也可以将细菌附着在飞扬的尘埃和飞沫中，再落入手术区或伤口、所准备的无菌器械、布单上。一般认为26m2的手术室应控制在10人以内。
术后感染率亦可用如下公式示意，说明术后感染与手术间人数、手术时数及空气清洁程度的关系。
术后感染率=（手术间人数×手术时数）÷ 每小时空气交换次数*
*系指空调器换进新鲜消毒后的空气次数
我们可以将它作为空气的清洁程度来理解。如分母不变，人数和手术时数增加，则感染率增加。
3 隔离、消毒与灭菌，在无菌管理中三者不可偏废
业已证明，隔离可防止致病菌传播扩散、交叉感染。而消毒又称无菌术，是用有效的消毒剂或物理方法消灭细菌或抑制细菌生长，灭菌则是用化学或物理方法消灭手术治疗中应用的物品及无菌操作区域中附着的所有细菌。这三个环节相互保证、偏废其一，都可能使手术发生感染。在管理和操作中，我们采取了如下措施：在手术室的处置上，人为的划分出有菌区与无菌区；走廊、急诊手术间、辅助间划为有菌区，手术间和无菌敷料室划分为无菌区，在安排手术中应慎重考虑使用手术间，原则上是已有创面的手术病人和有感染灶的病人不进入无菌手术间。一般是先做清洁手术，后作感染手术，凡感染手术用后的手术间和用物要隔离处理，器械用消毒剂浸泡后再清洗，污桶内加来苏等药物消毒后再倒入污物间，手术间要作空气消毒。
烈性传染病人行手术时要严密隔离处理，术前从手术间移出一切不必要之用物，术中巡回护士和所有工作人员不得走出手术间，供应工作由室外护士担任，术后彻底消毒，可浸泡的物品就地浸泡，其他接触过的物品一律在手术间内密封消毒后再清洗，不必拿出手术间。敷料分别焚化和高压灭菌。空气消毒的药量加大，如用福尔马林消毒可增加到10ml/m3，必要时全手术室进行一次大消毒。本组在收治的烈性传染病手术病人中从未发生过交叉感染。
手术室的主要灭菌方法是用高压灭菌器灭菌，其次是化学药液浸泡薰气，煮沸灭菌也是常用的方法之一。这些灭菌法都很强调操作技术，在管理中要列出操作常规，并定期鉴定、检验灭菌效果。除作无菌物品的细菌培养外，还要每月作高压灭菌器的生物鉴定。即用枯草杆菌苗置于灭菌器的中段底部。此处温度最低，周围置敷料包进行灭菌，然后培养，枯草杆菌耐热性强，温度稍低即不能杀死，而硫黄指示剂在119℃时一定能溶化，我们认为生物鉴定比化学指示剂更为可靠。
4 正确的无菌技术是确保术后无感染的重要环节
手术人员对手术间所有用物均需有明确的无菌概念；分清什么范围是绝对无菌，什么范围是有菌的，什么范围是有污染可能的，所谓无菌技术就是在进行手术操作时，避免细菌污染用物及手术区域的操作方法。这是手术室护理人员最基本、最重要的操作之一，执行的正确与否，直接影响到患者的安危和预后，在任何困难的条件下，都要因地制宜的采取各种措施，作好无菌技术操作。对于执行无菌技术不正确而造成的污染现象，许多作者早已有论述：“接触传染的可能性则远远超过空气感染，在外科工作中必须随时予以重视，只要在一个工作的细节上违反了原则，就会造成感染的机会”。手术室护士的无菌技术非常重要，所有手术区的用物均需经过器械护士传递，他们有熟练的无菌技术，才不会污染手术区。台下配合的护士要正确使用无菌持物钳，如钳被污染，则成为直接传播细菌的媒介。手术中对手术区皮肤要作为带菌物处理，虽经消毒，也必须严密覆盖，不使其与手术创面交通。在手术台平面20cm以内，需覆盖4～6层无菌巾，所有参加手术人员均须有正确的无菌概念，才能确保手术区无接触感染。 |