我院自1996年以来，为14例腭裂术后硬腭前端穿孔较大的病人采用了最新的治疗手段：腭裂穿孔修复加腹部真皮游离移植术。手术均获得成功。术后随访病人8～10天，碘包拆除后，见真皮与创面贴覆平整，呈灰白色，由边缘向中央逐渐溶解，四周粘膜的新鲜肉芽组织逐渐向穿孔中心爬行生长，直至愈合而达到预期的治疗效果。
一般来说，此类病人的年龄均偏小，为了缩短手术时间，避免创面暴露过久，减少感染，降低病人的消耗，以争取皮片的移植成功，手术分两组进行。
1 临床资料
14例病人，男10例，女4例，年龄5～13岁，均诊断为腭裂术后穿孔。临床检查在硬腭前部有0.5～1.2cm左右的圆形或三角形穿孔。14例病人均采取全麻下腭裂穿孔修复加腹部真皮游离移植术，手术时间120～150min，术中输血100～200ml。
2 手术方法
手术在经口腔插管+全身静脉复合麻醉下分两组进行。腭裂修复组将裂孔周围组织翻瓣形成鼻腔面衬里；取材组在腹部行梭形切口取全厚皮片，去除表皮和皮下脂肪成真皮组织；腭裂修复组将取好的腹部真皮覆盖在穿孔处，并与周围组织缝合；碘仿覆盖加压。
3 术前准备
3.1 腭裂修复组除需常规的腭裂器械、敷料外，还要另备自动开口器一套、碘仿纱条、钢尺、电动吸引器。
3.2 取材组除准备常规的取皮器械、敷料外，还要另备钢尺、甲紫(量取皮片的尺寸和定位划线之用)、11号和15号手术刀片。
3.3 两张手术器械台，1只长软枕，2只砂袋。
4 手术中配合
4.1 麻醉配合，护士开放2条静脉通路，一路输入麻醉复合液，一路补液、输血；并配合麻醉医生进行麻醉诱导和经口腔插管操作。
4.2 病人取仰卧头低位，肩下垫软枕，头颈两侧置砂袋固定，手足用布带固定，松紧适宜。
4.3 手术间人员、设备的安排，麻醉医生和麻醉机位于手术台右侧头位；腭裂修复组医护人员在病人的头位和左侧上方；腹部取皮组医护人员在手术台两侧；吸引器放置距离手术台30cm处。
4.4 腭裂穿孔修复的手术配合，病人口腔外用0.5%葡萄糖酸洗必太酊消毒，口腔内用0.25%醋酸洗必太液消毒；之后，铺巾。洗手护士整理好无菌器械台，并和巡回护士共同清点含有肾上腺素的盐水小纱条，备用。病人口腔内置自动开口器，并再次倒入0.25%醋酸洗必太液30～40ml，其目的是充分消毒。之后吸引器吸尽。在相应的部位注射含有肾上腺素的0.5%利多卡因溶液(按10ml溶液加入1滴肾上腺素配制)，然后用12号刀片沿裂孔两侧切开至骨膜下，切缘距离根据裂孔大小及创面大小而定，以缝合时张力最小为原则。用骨膜起子松弛切口，将口腔侧粘骨膜瓣掀起，使穿孔周围的软组织充分暴露、剥离，结扎活跃出血点，同时，洗手护士将含有肾上腺素的盐水小纱条递予手术者填塞止血，接着，配合手术者检查粘骨膜瓣松弛程度，并量取裂孔的尺寸，传达给腹部取材的医生。用1号丝线、圆针(6×14)将两侧粘骨膜翻转缝合，形成鼻腔面。之后，将腹部取下的真皮皮片移植于受区，覆盖创面形成口腔面，再沿四周固定，用小圆针、1号丝线间断缝合。注意真皮贴覆要平整，不能有卷边。牙齿上用钢丝环形结扎，填塞碘仿纱条，加压固定。
4.5 腹部取皮的手术配合，用0.5%葡萄糖酸洗必太酊消毒腹部，铺巾。用钢尺测量好所需皮片尺寸并用甲紫定位。手术者用11号刀片在病人下腹部做一梭形切口，沿皮下脂肪将全厚皮片切下。用15号刀片修整皮片，去除表皮及皮下脂肪层成真皮组织，置生理盐水纱布中备用。病人腹部创面常规止血后，将上下两侧皮肤拉拢，对位后用三角针、1号丝线间断缝合，常规加压包扎固定。
5 配合体会
5.1 此类手术病人大多数有外观缺陷以及对再次手术的恐惧感，故在病人进入手术室前后，护士要注意态度和蔼，语言亲切，使其消除紧张心理，以更好地配合麻醉诱导插管，保证手术的顺利进行。
5.2 根据手术需要，病人要选择好合适的体位。床单要拉平，病人的四肢宜固定好，松紧适宜，防止皮肤压伤。
5.3 严格执行手术查对制度，洗手护士和巡回护士在手术前后须共同清点小纱条等手术用品，手术结束前，提醒手术者不要将手术用物遗留在伤口内，以避免差错的发生。
5.4 认真执行无菌操作规程，所用之物均要严格消毒，两组器械不要错放和串用。两组的洗手护士要认真保管好各自的器械，器械用后及时收回，擦净待用。
5.5 为了尽量缩短手术时间，手术用品要准备齐全。在具体的手术配合过程中，要根据不同的病人、不同的情况和手术医生的习惯来灵活配合。手术前要探望病人，掌握其年龄大小和病人的一般情况，并了解手术方式和过程。
5.6 手术中，巡回护士要保证2条静脉输液通路的通畅。由于手术病人年龄偏小，故宜注意输液速度，一般控制在20～40滴/min，以避免肺水肿的发生。
作者单位：210008 南京市口腔医院手术室
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