●整体护理是一种观念
20世纪70年代，在生物－心理－社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。
整体护理是以系统的方法将病人看作一个心理社会的整体，以病人为中心满足病人全身心的需求。因此，它也是一种系统化的科学工作方法。以护理程序为基本框架，用系统的、整体的观点评估病人生理、心理、社会资料，针对资料做出护理诊断，制定、实施护理计划，评价护理结果，根据结果反馈修正护理诊断和计划。整体护理需要辅助支持系统的支持，即技术支持系统（物品、药物等运送系统，信息的传递系统等）、结构支持系统（人员的组织管理，医院的环境、设备、条件等）的支持。
●我国推行整体护理的成效
（一）实施整体护理极大地促进了我国护理学科的发展：使我国的护理学科从以疾病为中心的阶段向以病人为中心的阶段迈进，无疑使中国的护理水平向专业化进了一大步，初步形成了临床、教学、管理相对独立的学科体系。整体护理的实施，不仅提高了护理质量，也增强了护理人员的专业价值感。
（二）整体护理使病人受益：整体护理由于强调了护理的整体性，不仅为病人提供了身心护理，还进行了多种形式的健康教育，增加了病人治疗的依从性，使病人真正从中受益。病人对护士的信赖，提高了护士学习专业理论技术的积极性，让护士感受到自身的价值，使整体护理质量不断提高。多数医生认为整体护理使护士的责任心增强了，特别是有了责任护士后，医生感到比以往流水作业的护理模式更容易找到负责某位病人的护士，医护联系加强了。调查结果显示：由于整体护理注重病人个体化的需求，得到了病人、医生、社会的认可，提高了医院的社会声誉。
●我国整体护理实践存在的问题
（一）传统的护理管理模式与新观念不能适应：由于推行整体护理的初始阶段，许多护理管理者走入“整体护理是一种模式”的误区，表现在注重病房的人员排班形式，主管部门在评价整体护理工作时，过分强调护理病历的书写，忽视了整体护理“以病人为中心，让病人受益”的本质。护士在护理病历书写及模式病房的排班形式上花了太多时间，因而影响了整体护理的效果和人们对整体护理的认识。传统的以疾病为中心的护理管理，是按照各科疾病的护理常规衡量护理人员的各项工作质量，在病房管理上制定了诸如“五条线”、“六统一”的死板框框，忽视了病人的需求。整体护理以病人的实际需求来制定护理对策，要求建立一种基于病人满意的质量评价标准，持续进行护理质量的改进。因此，那些习惯用常规来进行管理的护士长们感到很困惑，因为新的模式没有固定标准，不好衡量。例如，重症监护室ICU传统管理制度是不允许家属陪伴的，但是无论是病人还是家属都有探视的需求。如何建立一种人性化的陪伴制度而又不扰乱正常的医疗秩序？新的管理标准是什么？这些问题的确打破了常规性的护理管理模式和观念，给管理者提出了新的挑战。
（二）护理教育亟待变革：传统护理教育以学徒式教育为主要方式，课程设置以医疗体系为中心。整体护理向护理教育提出了更高层次的要求，护理学科要自成体系，同时还应引入人文、心理、人际关系、美学、经济、法律、社会等学科，重在研究人的身心特点和关系。目前，我国护理教育正在不断进行以护理为主线的一系列课程设置的改革，以适应整体护理的需求。确立新的人才培养模式，以学生为中心，充分考虑学生是学习的主体；以护理为主线，强调自始至终接触护理；以能力和素质培养为根本，包括动手能力、沟通交流、自学、独立获取信息能力。总的来说，我国的护理教育已较快地融入了整体护理的理念，而整体护理的实践却显得相对滞后，学生在校教育与临床学习环境脱节，护士的在职教育不成体系。
（三）医生观念有待转变：传统的医护关系是命令与服从，当护理学科发展自成独立的理论体系、专业化进程飞速发展时，一些医生们还不是十分理解，对护理以"医生合作者"的身份出现感到不以为然。提起护理，总是认为它是医疗专业的一个分支。医疗和护理各自的专业目标和完成专业角色所需要的教育准备不同。一般来说，医疗与疾病的诊断和治疗有关。护理与照顾处于不同健康状态的人有关。医疗是治疗病人(cure)，护理是关怀病人(care)，这种关怀包括健康教育、疾病预防以及照顾有病的人。莱因格(Leininger)认为护理的本质是关怀，是一种有目的、有意义的专业关怀。然而，也有人对此提出不同的看法，顿洛普(Dunlop)认为关怀是一种主观体验，是女性的特征之一，护理要想成为一种专业就必须具有独特的知识体系和科学性，不应把关怀作为惟一的专业主题。Gardnor指出，医学正是因为淡化了其关怀和慈善的中心思想而将治疗和科技作为专业的基础。无论护理是不是以关怀为主题，护理的根本任务仍是为人类促进健康、恢复健康、解除痛苦而服务的，护理既是关怀照顾的专业实践，也有真诚服务的理念和责任。
（四）整体护理病历书写有待发展：大量的护理文书的书写分散了护士的精力，给各方造成了这样的印象：即整体护理就是增加了护理病历，是盲目照搬外国的模式，护理病历不实用，往往是应付检查。推行整体护理几年来，医院护理管理者苦心完善整体护理病历书写格式，然而，《医疗事故处理条例》颁布后，在新形势下如何进一步完善整体护理病历书写，成为卫生行政管理部门及医院护理管理者亟待解决的问题。
（五）护理人力资源短缺：护理的发展阶段逐步转向以健康为中心，护理对象不再只是医院的病人。据统计，未来25年，我国小于5岁和大于50岁的人口将由3.33亿增长到6.03亿，这意味着更多的老龄人口和儿童需要护理的关爱。再者，慢性病人增加、部分传染性疾病死灰复燃，新的传染性疾病来势凶猛，病人危重程度增加，人们不良行为所带来的健康问题增多，战争和暴力事件带来的伤残人数不断。服务对象的变化，使社会对护理人员数量和质量的需求日益提高。此外，辅助支持系统不到位，护理人员没有合理的分层次使用，造成目前有限的护理人员仍在从事非护理专业所属的勤杂工作。目前，我国医护比例倒挂，许多综合性医院中医生的数量超过护士，护理人力缺乏，使护士心有余而力不足，不得不回到以医嘱为中心的局面。同时，整体护理对护理人员知识和素质的要求也增加了。我国目前护理人员教育水平偏低，中专学历护士仍占很大比例。近两年来，护理基础学历教育向大专迈进，本科教育欣欣向荣，研究生课程方兴未艾，护理教育有了很大的提高。但是，持续在职教育不容忽视。护理管理者重使用、轻培训，护理在职教育尚缺乏系统性和针对性，护理人员整体素质的提高还需要一定的时间。
（六）护理收费未完全体现护理服务价值：目前医院在社会主义市场经济的新条件下，正在努力摸索生存发展的道路。诚然，药费不合理上涨增加了百姓的负担，但一些物价部门没有经过广泛的调查研究就制定出单病种费用，不仅没有从根本上解决医疗费用上涨的真正问题，反而造成忽视医疗技术的价值，更不用说护理服务的价值，这也是一些医院不愿增加护理投入的原因之一。反观美国，医疗保险部门则在进行了十几年的调查研究之后才完成相对固定的疾病收费标准。是减员还是增员？如何评估成本？如何评估医疗护理的产出？这些问题仍有待于进一步研究。整体护理开展后，护理服务增加了人力物力的投入，却没有从收费制度上体现他们的劳动价值，削弱了护士的积极性。
（七）护理人员面临重重压力：在倡导整体护理的同时，也产生了一系列与护理有关的"神话"，例如，"护士能够显著影响病人的生活"、"健康知识能够预防疾病"、"护理的本质是关怀"，虽然这些能够增加专业的亲和力，但是它可以使护士产生一些远离现实的期望，带来不必要的专业挫折感，从而产生对专业的消极态度。护理是一门利他的专业，护士必须主动地与服务对象交流，帮助他们解决问题，不断地面对死亡和突发事件。此外，压力还来自对知识技能的需求、工作性质和内容、监督与评价、病人情况、病房环境与设备等。《医疗事故处理条例》保护了患者的权益，而医护人员也渴望正当的医疗护理行为同样受到保护。护理人员时刻受到伦理、法律和病人的监督，当伦理准则与法律产生矛盾时，护士们便陷入难以决策的困境。这些持续的压力会降低护士对专业的自信度、满意度。在得不到社会的支持和适当的心理疏导时，最容易产生身心的枯竭(burnout)，出现易激怒、自尊低下、自我怀疑、心情压抑等心理失调，甚至身体功能的损害。
整体护理是一种观念，概念的延伸就是整体医疗。尽管护理人员花了大量的时间进行理论培训，整体护理理念也不是朝夕就能领悟的。无论是医院的领导、医生，还是护理管理者、护士，都应该把它作为一种工作的信念或价值观。以病人为中心，用系统的、整体的方法来进行护理临床实践、管理、教育改革，这才是整体护理的真谛。整体护理不仅是护理学科的转变，也是医院乃至整个医疗机构应向社会作出的承诺。□福建省立医院李红 |