摘 要 对59例重型颅脑外伤病人应用甘露醇后肾功能情况进行了调查分析，依据调查结果提出：在颅内压监护下应用甘露醇可降低其对肾脏的毒性作用；药物的应用剂量、时间、病人年龄等因素是引起肾功能损害的重要原因。提示在临床用药中要根据颅内压情况适时调整甘露醇的应用方法，做到有的放矢；对年幼和年长的病人更要注意用药后肾毒性作用的发生。
关键词 颅内压监护 甘露醇 肾毒性
Comparison of Different ICP Monitoring Methods in Reducing Renal Toxicity from Mannitol
Gao Yan,Xiong Li-hua,Wang Yang
Chinese Journal of Nursing,-1999,34(1):8.
Abstract Kidney functions of 175 patients who were treated by mannitol for heavey craniocerebral injury were assessed.The results showed that mannitol may reduced the kidney toxicity when ICP monitoring were applicated.The important factors related to kidney toxicity included dosage,time of drug administration and age of patients.The results showed that we must adjust the ways of clinical use of mannitol by ICP monitoring.We must pay attention to the young and old patients for kidney toxicity.
Author's address Dept.of ICU,the China PLA General Hospital,Beijing,100853.
Key words ICP monitoring Mannitol Kidney toxicity
颅内压监护是指通过各种小型的颅内压计对颅内压进行直接监测。原理是将颅内压力传送到压力传感器，通过压力换能器和定标器再经讯号放大器加以放大后在监护仪上显示记录。根据颅内压计放置位置的不同，颅内压测量方式有三种：脑室内压监护(VFP)、硬脑膜下压监护(VDP)和硬脑膜外压监护(EDP)。20%甘露醇作为有效的脱水药物被广泛应用于临床治疗中。据报道：用20%甘露醇快速静脉滴注可以迅速减轻脑水肿30%～60%，［1］ 清除高颅压症状，使病人转危为安。但长期大量使用甘露醇可使病人出现血尿、肾功能异常等毒性反应。
自1983年3月至1996年2月，我院治疗重型颅脑外伤175例，术后均用甘露醇进行脱水治疗。由于条件限制，仅对其中59例病人施行了脑室内压监护，护士对病人的颅内压变化进行了动态的观察，了解脑水肿情况，为医生是否决定使用甘露醇提供了科学准确的压力指标，降低了因不当使用甘露醇对肾脏的毒性作用。通过对术后病人，其肾功能情况的调查分析发现，在颅内压监护和非监护条件下静滴甘露醇的病人，其肾功能的受损情况存在着一定差异，为研究其差异的临床意义，特分析报告如下。
1 研究对象
连续选取1983年3月至1996年2月在我院治疗重型颅脑外伤病人59例，其中不包括肾功能异常史和应用了对肾功能有影响药物如庆大霉素、速尿的病例。依据在静滴甘露醇过程中是否进行了直接颅内压监护而将病人分为两组：监护组30例，男25例，女5例，年龄18～76岁；对照组29例，男25例，女4例，年龄10～66岁。上述临床资料经统计学处理，两组病人临床一般情况无差异(P>0.05),表明两组有可比性。
2 监测方法
2.1 监护组
医生在手术中将颅内压计放入脑室内，术后回到监护室，采用西德产4-327I型颅内压监护仪连续监测病人的颅压变化。护士首先正确连接监测装置，准确判断不同颅压下颅压曲线的波型：高原波(A波)提示颅压高于2.0kPa。医生根据所观测的颅压数据来决定甘露醇的应用：颅压≥2.0kPa为静滴甘露醇的指标，按每公斤体重1～4.5g的剂量快速静滴甘露醇。［2］ 在用药过程中，护士要注意观测脱水药显效的指征：颅内压曲线中的A波现象消失；Glasgow昏迷计分>8分(正常值为8～15分)；散大的瞳孔缩小，对光反射存在；尿量>100ml/h。监护组有18例在用药30min后颅压均出现下降趋势，60min后30例颅压出现下降趋势，有20例颅压恢复至正常水平以下(2.0kPa)，本组用药后颅压平均下降0.3kPa，降压效果达100%。
2.2 对照组
病人术毕回监护室后，医生按常规用法应用甘露醇。护士定时观测病人的意识变化，采用Glasgow昏迷计分法评估意识状况，间接了解甘露醇的降压效果。医生依据Glasgow评分结果和腰穿测压情况决定是否改变甘露醇应用剂量和时间。
对两组病人均监测了肾功能，包括对尿量、尿色、尿比重及血清尿素氮的监测。上述四项中有两项异常即可诊断为肾脏损害。
3 结 果(附表)
附表 两组病人脱水治疗结果
组别 病例 甘露醇使用情况 肾损害情况1 平均剂量2)g 平均时间3)d 例数 百分率(%) 监护组 30 100±50 1.5±0.5 1 3 对照组 29 200±100 3.3±2.0 16 53
1)χ2=18.6，P<0.001；2)t=3.47,P<0.001；
3)t=3.48,P<0.001
统计结果表明，两组病人在甘露醇的使用方面和肾损害方面均有显著性差异。在用药剂量、时间和肾损害上对照组明显高于监护组。
4 讨 论
颅内压监护技术于1976年逐渐应用于临床，由于可直接快速反映颅内压力，因而避免了间接颅内压监护所造成的误差。对掌握病情演变的动态，正确的评估疗效及测定预后都极为重要。通过护士的临床监护，为医生提供了准确的压力指标，可作为评定或筛选治疗药物的有力依据。从本研究结果可以看出：在颅内压监护下减少了甘露醇的应用剂量和时间，可有效的防止肾损害的发生。
4.1 准确反映颅内压力
颅内压监护是通过放置于颅内的压力传感器来直接测量颅内压力的。通常在手术中由医生将传感器放入颅内，同时借脑室引流管引流血性脑脊液。病人回监护室后，由护士将监护导管与监护仪相连，调定“0”点后，即可在监护仪上动态的观测到颅内压的波型及相应数据。由于颅内压监测属有创方法，因此护士在整个监测过程中要将预防颅内感染和准确测量作为重点：①穿刺用具、导管及引流装置均采用高压消毒，传感器在多聚甲醛熏箱中消毒24h。②安装传感器要严格无菌操作。③病人头下铺垫无菌治疗巾，每4h更换。④妥善固定好穿刺管或传感器，防止扭曲、受压，定时校正“0”点。⑤穿刺局部每日用碘酒、酒精消毒二次。各接头处用无菌纱布包裹。⑥保持监护系统及引流装置密闭，防止脑脊液返流。⑦颅内压监护一般不超过四天，如超过七天则更换部位重新安装。
由于我们措施得力，本组30例病人不仅测压准确，而且无一例并发颅内感染。对于引流的脑脊液，护士要认真观察记录引流液的性质和引流量，在颅压升高的情况下，可通过开放引流管而达到降颅压的作用。
4.2 减少甘露醇的用量
在监护状态下，护士通过颅内压波型来判断颅内压的水平，将观察结果描记到监护表上。医生则是根据护士的观测数据来决定何时使用甘露醇，待观测指标下降后，则可停用甘露醇。20%的甘露醇是渗透性利尿剂，它是一种在机体内易代谢的低分子物质，进入机体15～20min内迅速提高血浆渗透压，促使细胞内和细胞间液进入血液中，并阻止水和钠在肾小管内的重吸收，20min左右发挥利尿作用，2h达到高峰，5h左右作用消失。［3］为确保甘露醇的脱水效果，对于术后脱水治疗的病人，我们均采用了股静脉、锁骨下静脉留置硅胶管的输液方法，既保证了液体快速顺利的输入，也减少了甘露醇对血管壁的刺激，防止了静脉炎的发生。从研究结果可以看出，监护组甘露醇的平均使用量是100±50g，平均时间1.5±0.5天，对照组甘露醇的平均使用量是200±100g，平均时间是3.3±2.0天，在时间和剂量上均高于监护组。导致两组差异的可能因素是：
(1)甘露醇的常规应用：颅脑损伤后，72h内为脑水肿的高峰期，在没有准确的颅内压力数据的情况下，临床医生只能按常规的方法应用甘露醇，使甘露醇的使用剂量增大。
(2)Glasgow昏迷计分的局限性：对照组是依据Glasgow昏迷计分结果来间接判断颅压水平的，但受到氮质血症，酮症酸中毒所致意识障碍的影响，使治疗者对病人实际颅内压力情况的判断出现误差。
(3)降颅压措施单一：对照组无脑室引流管，在颅压增高时，不能通过引流脑脊液来达到直接降压作用，只能依靠甘露醇作为唯一的降颅压的方法，无形中增加了药物的使用剂量和使用时间。
4.3 防止肾损害的发生
20%的甘露醇为渗透性利尿剂，主要经肾脏代谢，长期大量使用，使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管重吸收功能下降，造成药物对肾脏的毒性作用，［4］ 轻者出现肉眼血尿，尿量、尿比重、血清尿素氮异常，重者因急性肾功能衰竭而死亡。监护组出现一例肉眼血尿，对照组出现16例肾脏损害，分析后认为有以下几种因素。
(1)短时间内大剂量用药：对照组中有4例病人甘露醇使用剂量达300g/d。［5］
(2)用药时间长：对照组中有4例病人甘露醇使用时间达14天。
(3)年龄因素：在17例肾损害病例中有4例病人年龄大于60岁。由于老年人肾脏结构和功能显著性变化，肾小管的重吸收作用下降，肾脏对药物的清除率降低，因而老年人用药引起的不良反应比年轻人高15倍。［6］ 在监护组中出现的一例肉眼血尿，病人年龄76岁，术后颅内压监护示A波，在24h内甘露醇间断应用，应用剂量<150g/d，但在用药6h后病人仍然出现了肉眼血尿。针对病情，护士配合医生采取了脑脊液引流，停用了甘露醇，经处理，12h后病人血尿逐渐消失，使甘露醇对肾脏的毒性作用得以控制。这说明，对于老年颅脑损伤病人不能忽视其肾脏的代偿能力，必须根据老年人生理代谢特点来选择最佳的降颅压方法。
5 小 结
通过比较不同颅压监护条件下甘露醇的应用情况，我们认为对颅内压和肾功能的监护要贯穿于整个脱水治疗过程中。护士不仅要识别和判断各种异常的压力波型，描绘颅内压力趋势图，而且要做好病人肾功能的监测工作，为医生应用甘露醇提供科学的理论依据。对肾脏代偿能力下降的病人要慎用甘露醇；对血清尿素氮升高的病人要停用甘露醇，［7］同时要采取其它降颅压方法，如抬高床头30°，过度换气，脑脊液引流，手术减压等。
在颅内监护下静滴甘露醇是减少其对肾脏毒性作用的有效方法，它可使我们在治疗过程中做到有的放矢，最大限度的发挥甘露醇的脱水作用，为重型颅脑外伤病人平安渡过脑水肿关创造有利的条件。
致谢 本文得到中国协和医科大学护理学院何仲老师、解放军总医院神经外科余新光副教授指导，特致谢。
作者单位：100853 北京市 中国人民解放军总医院外科监护室
参考文献
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[2] 梁民琦主编.医师处方用药手册.上海：上海科学技术文献出版社，1990.136.
[3] A.利夫.肾脏病生理学.上海：上海科学技术出版社，1985.236-237.
[4] 王保国.甘露醇引起血尿一例.中华神经外科杂志，1996，6：175.
[5] 罗素芹.药物监护手册.北京：中国医药科技出版社，1989.501-503.
[6] 王洛生主编.老年用药及药理.北京：人民卫生出版社，1989.9.
[7] 许树梧.静脉注射用药指南.长沙：湖南科学技术出版社，1986.382.
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