摘 要 颅脑损伤并发多器官功能不全综合征的病人,病情危重且进展迅速,救治困难,死亡率高。总结抢救38例颅脑损伤并发多器官功能不全综合征病人的护理体会,认为:伤后严密观察意识、瞳孔、生命体征;积极治疗及护理原发伤,保护和恢复脑功能;加强对易发器官的功能保护和监测;采取有效的护理措施,减少各种诱发因素,尽可能地阻断连锁反应,减少受累器官个数,是降低死亡率提高生存质量的有效保证。 关键词 颅脑损伤 多器官功能不全综合征 护理 Key words Cranial injury Multiple organ dysfunction syndrome Nursing 多器官功能不全综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)[1]是指严重创伤、失血、休克或大手术等应激状态下,机体同时或序贯发生2个或2个以上器官功能不全的综合征。MODS是创伤外科最常见的严重并发症之一,此病治疗困难,死亡率高。颅脑损伤并发MODS者亦不少见,已为神经外科医护人员所重视。近年来,我科收治颅脑损伤并发MODS者38例,根据这组病人的特点,我们找出其主要护理问题,采取针对性的护理措施,在治疗护理原发伤,保护和恢复脑功能的同时,特别加强了对易发器官的功能监测和保护。现将护理体会总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 1989~1996年共收治颅脑损伤并发MODS者38例,其中男27例,女11例;年龄15岁以下2例;16~59岁24例;60岁以上12例。GCS计分3~4分16例;5~8分22例。 1.2 受累器官 38例中受累器官总数达122例次。肺和胃肠道为“高发”器官且常首先受累。各器官或系统功能不全出现频数,以及受累器官数与死亡率的关系见表1,2。 1.3 治疗结果 38例中治愈17例,治愈率44.74%,死亡19例,病死率50%;2例长期昏迷。 2 护理措施 2.1 积极治疗原发伤,保护和恢复脑功能 颅脑损伤脑功能障碍是MODS主要诱因,积极治疗和护理脑损伤,恢复脑功能是防治MODS的最基本措施。 2.1.1 将病人安置于神经外科监护病房,使用监护仪监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及颅内压的变化情况,严密观察意识、瞳孔及肢体活动情况,及时、准确记录监测结果。颅内压(ICP)监护能准确反应颅内压的动态改变,颅内压正常值在平静状态下<2.0kPa;轻度增高为2.0~2.67kPa;中度增高为2.67~5.33kPa;重度增高时>5.33kPa。出现中度以上ICP增高时应引起高度重视并及时报告医师。本组病例中有4例在出现颅内压增高时急查CT发现继发或迟发血肿,在脑疝发生前行开颅手术,减轻了继发性脑损伤。 表1 本组各器官或系统功能不全发生频率 受累器官及系统 发生例次(%) 发生频率(%) 首发例次 呼 吸 35 (92.11) 28.69 18 胃 肠 31 (81.58) 25.41 12 循 环 24 (63.18) 19.67 4 肾 脏 14 (36.84) 11.48 4 肝 脏 11 (28.95) 9.02 0 血 液 6 (15.79) 4.92 0 代 谢 1 (2.63) 0.82 0 合 计 122 100.00 38 表2 本组受累器官及系统数与病死率的关系 受累器官及系统数 病例数 死亡数 病死率(%) 2 9 1 11.11 3 16 9 56.25 4 10 7 70.00 5 2 1 50.00 6 1 1 100.00 合 计 38 19 50.00 2.1.2 根据病情给予头部冰枕、冰帽,腹股沟等大血管表浅处置冰袋降温,或使用电动降温毯进行人工冬眠治疗,有效地控制中枢性高热,降低脑细胞的代谢和耗氧量,增强脑细胞对缺氧的耐受力,有助于防止或减轻脑水肿。 2.2 加强呼吸道护理及肺功能的监测 2.2.1 及时彻底清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,确保有效供氧。一般供氧浓度在30%~35%,保持氧饱和度>97%。在按常规做好气管切开护理的同时,特别注意勤翻身、勤吸痰,吸痰后应听诊肺部,评价吸痰效果,并注意观察痰液的性状、颜色,如发现痰量增多且伴有体温上升趋势,应考虑有呼吸道感染可能,应及时摄床边胸片,作痰培养及药物敏感试验,选择应用敏感抗生素。 2.2.2 监测肺功能,早期呼吸支持。在监测肺功能时,除观察病人的呼吸频率、节律、深浅程度及辅助呼吸肌的运动情况外,血氧饱和度监测和血气分析是监测肺功能的更重要的指标。在持续30%~35%的供氧情况下,氧饱和度应保持在97%以上。在保持呼吸道通畅的前提下,若血氧饱和度持续下跌,呼吸频率进行性加快(>28次/min),血气分析PaO2<8.0kPa时,应考虑有并发ARDS,立即予流量限制型机械通气,并根据血气结果,及时调整呼吸参数。本组35例肺受累病例中,17例经机械通气恢复了正常呼吸功能。 2.3 加强胃肠功能的保护、检测及消化道出血的观察及护理 2.3.1 尽早进行肠内营养,尽快恢复胃肠功能,减少肠道粘膜萎缩,并可补充营养,增强病人的抵抗力。一般在术后或伤后48~72h内予置胃管,采用定时胃管内灌注混合奶或持续胃管内滴注要素膳两种方法进行。同时通过检测病人的血浆总蛋白、白蛋白含量,体重改变,观察病人皮肤颜色、弹性和肌肉厚度,了解病人的营养状况。如肠内营养不能满足机体需要时,可采取肠外营养。 2.3.2 在消化道出血的观察及护理中:在每次灌注营养液前应抽取胃液,灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色,同时密切注意血压、脉搏的变化。如抽出胃液为血性或咖啡色,或出现腹胀、柏油便或血便时应考虑有消化道出血,立即汇报医师,予持续胃肠减压,根据医嘱予去甲肾上腺素冰盐水洗胃或灌肠,应用垂体后叶素等止血药物,严密观察血压、脉搏及面色的改变,做好配、输血的准备工作,避免发生失血性休克。本组病例中有17例出现不同程度消化道出血,其中13例安全渡过出血期。 2.4 加强泌尿系统护理,保护和监测肾功能 颅脑损伤并发MODS累及肾功能者,预后差。本组14例合并肾功能不全者,10例死亡,病死率达71.43%。 应特别注意尿量的观察,尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标,也是休克时最为敏感的监测指标,必须做好详细、准确记录,特别注意单位时间内的尿量变化。定时测定尿比重,监测血生化,注意肌酐、尿素氮、血渗透压与血钠的变化。如连续6h尿量<20ml/h,且出现血肌酐明显升高时,有肾衰发生的可能,应引起高度重视,并及时采取纠正措施。少尿期应严格控制补液量及蛋白质摄入,及时处理高血钾及氮质血症。减少使用对肾脏损害的药物。注意维持血压,在补充血容量的同时,使用升压药物维持正常血压,以保护肾功能。 致谢 本文呈龚德生主任指导与帮助,特此致谢。 作者单位:213003 江苏省 常州市第一人民医院 参考文献 [1] 任成山,何作云.多器官功能衰竭的概念命名和诊断标准的探讨.中华急救医学,1994,5:1. [2] 朱毅,成力伟,韩世福,等.特重型、重型颅脑损伤并发多器官功能衰竭.中华急救医学,4:21.
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