摘要 成功的肾移植可使慢性肾衰的病人恢复肾功能，纠正尿毒症的许多代谢异常。但肾移植术前病人易由于对肾移植不了解和对手术的恐惧而紧张,从而影响手术的效果，术后又易产生排异反应和其他并发症，如出血、感染等。本文介绍了肾移植的适应症和禁忌症，着重阐述了术前指导、术中监护、术后护理等的问题，并在"术前指导"部分中论述了指导的详细内容，在"术后护理"部分中介绍了为预防排异反应的用药，并重点描述了各种并发症的护理。
关键词 肾移植 禁忌症 适应症 术前指导 术中监护 术后护理 并发症
ABSTRACT: As we know, a successful renal transplantation for the patients, who have chronic renal failure, can help them restore their renal function, and correct their abnormal metabolism during their uremic time. While, we may face so many problems pre, in and post the operation that it seem that we unlikely succeed if we can't deal with the problems properly. In this article, author introduces adoption and taboo for the renal transplantation. In the part of pre-operation guiding, we can learn details and skills of guiding against the patients' nervous felling because of misunderstanding and horror. And in the part of post-operation nursing, we can know about the current medicine against the immune-reaction, and important nursing against some kinds of syndromes after the transplantation.
Key Words: Renal Transplantation, Adoption, Taboo, Pre-Operation Guiding Caring in operation, nursing after operation, syndrome
1 肾移植的适应症、禁忌症2、6
1.1 适应症
原则上任何肾脏疾病引起的不可逆的肾功能衰竭均可考虑肾移植。在年龄上虽无绝对限制，但以18-45岁较为合适。
1.2 禁忌症
(1)全身散在恶性肿瘤；(2)顽固性心衰；(3)严重呼吸衰竭；(4)严重血管病变；(5)进行性肝脏疾患；(6)全身严重感染、活动性结核病灶；(7)凝血机制紊乱;(8)精神病。此外，患有溃疡病者，移植前需治愈。陈旧性结核病灶，移植后易激活，乙肝表面抗原(HBsAg)阳性者，虽不列为移植禁忌，但术后3年以上成活者为低，且死于肝病患者较阳性受者高5倍。因此，选择时对HBsAg阳性者应慎重。
2 术前指导与准备1
2.1 术前指导
目的是让患者了解有关肾移植的正确认识，减轻对手术的不安，并使其在移植前具有良好的情绪和精神准备。
2.1.1 评估患者心理状况
中国人民解放军济南部队总医院对1991～1992年的117例患者进行了心理状况及需求的调查，发现：40%患者因病程长、疾病折磨产生了悲观失望甚至绝望的心境；99%患者肾移植的动机是希望从透析中解脱出来,象正常人一样生活；95%的患者希望手术一次成功;所有的患者都希望早日手术；90%的患者对疾病认识不足,对肾移植过程、排异反应、免疫抑制剂不了解；30%的患者看过有关尿毒症及肾移植的书籍；36%的患者因家庭支持差、经济困难，术前心理压力大：所有的患者都希望能有医护人员作术前教育和指导。由此可见术前指导的重要性。
2.1.2 教育内容
(1)消毒隔离知识的教育。如病房每日紫外线消毒2次，过氧乙酸擦地3次，保持个人床单位清洁，注意皮肤及口腔卫生等，由于尿毒症患者病程长、病情重，长期依赖家属耐心照顾，加上等待手术的一段时间还需行透析治疗，故应使家属建立无菌概念，避免增加病人感染的机会。
(2)肾移植基本知识的教育。向病人介绍器官配型知识、讲解肾移植的过程、排斥反应类型、免疫抑制剂的作用、术后的饮食结构等。讲解排斥反应的常见症状，如移植肾肿痛、发硬、体温升高、尿少，讲明排斥反应是大多数患者不可避免的，但只要积极治疗就会逆转。讲解常用免疫抑制剂的副作用，如强的松、硫唑嘌呤、环孢A，有的需终生服用，不能因药品价格问题而随意增量和减量。特别值得一提的是，对那些经济困难、移植迫切的患者，要做好家属及患者的思想工作，取得家庭支持，减轻患者的焦虑。
(3)床上排便、排尿的教育。有目的的指导病人在床上排便、排尿，可有效的预防尿路、肠道梗阻。
(4)有关各项检查的教育。向患者讲明术前检查的必要性，使其能承受由各项检查而带来的痛苦。
2.2 术前准备
2.2.1 术前检查 除了一般外科应进行的血、尿、便及X线检查外，还要做心肺功能、血液生化检查和HLA配型，以便了解术前状态和观察术后的恢复情况。
2.2.2备皮 因需将异体肾置于患者骼窝，故术前备皮范围要大，上界为胸前剑突下水平线，下界达大腿中段，术侧至腋后线，对侧到腋前线，剃净阴毛。
3 术中监护
手术室护士必须了解患者因尿毒症所致的病理变化、术前病情、手术方式以及术中可能出现的问题，才能在配合时做到心中有数，有条不紊。
3.1 加强输液管理 严格控制葡萄液的输注，不过于限制电解质溶液的补充。及时补充失血，确保患者手术中安全。
3.2 保持体温，促进移植肾尽早泌尿 低温不但影响病情稳定，还直接影响至移植肾功能的顺利恢复，应重视术中对患者的体温监测。
4 术后护理
4.1一般护理
4.1.1肾移植术后的病人需保护性隔离7～10天。患者入隔离病房，有专门的护士护理，保持安静卧床1周。1周安静卧床的必要性在于保持移植肾血流和预防肾破裂。在移植肾水肿期和由于排斥反应发生肾肿胀时，尤其要避免机械性刺激。医护人员进出病室应穿隔离衣帽，戴好口罩，换鞋。
4.1.2生命体征的观察：术后每小时测T、P、R、Bp一次，至平稳后改每日4次，因为T是判断排斥反应和有无感染的重要指标，通过P、R、Bp变化可分析病人血容量有否变化，且若脉快弱，Bp下降时，应考虑有休克的表现。
4.1.3移植肾功能的观察：应每小时记录尿量1次，并密切观察病人是否有电解质平衡紊乱的症状。部分肾移植的病人在术后24小时出现多尿现象6。多尿期若液体管理不当，常会引起水、电解质平衡紊乱及水、水肿等严重并发症。此时补液尤为重要。补液的原则为：补液量为基础量500ML＋该日中显性失水量(尿量、引流液量及胃肠道失水量)，结合体温和室温酌情增减。
4.1.4 各种管道的护理：肾移植术后因局部渗出较多，多采取闭实引流，故应每日更换引流瓶一次，3～4天拔掉。留置尿管时间不宜过久，一般3～5天，每日清洗尿道外口2～3次，膀胱冲洗2次。
4.2并发症的护理
4.2.1排斥反应：排斥反应是肾移植失败的主要原因。根据其发生急慢可分以下类型：(1)超急性；(2)加速性；(3)急性和慢性。急性排斥反应是临床上最常见的一种以细胞免疫反应为主的排斥反应，大多数情况是可以逆转的，主要表现为：植入肾肿大、发热、不适以及血压增高、尿量减少、关节酸痛等。慢性排斥反应多发生于肾移植术后数月或数年，表现为慢性肾功能损害。为了早期发现排斥反应，护士应经常注意患者的尿量、主诉及各种检查结果。应用环孢霉素A以来，排斥反应变得越来越不典型或症状较轻，患者术后自觉症状较少，主要依据尿量减少及血肌酐上升发现排斥反应。
4.2.2 多尿期的并发症3、4：
(1)水肿 病人首先表现为球结膜水肿，下肢水肿首先从足部、开始。这时要控制输液速度，让排出量大于输液量，必要时可应用强心剂。
(2)水中毒 主要症状为"三肿一多"：脑水肿、肺水肿、球结膜水肿、分泌增多。此时应严格控制输液速度，根据血钾、钠、氯补充电解质，强心利尿。
(3)脱水 主要症状为"三陷一低"：眼球凹陷，皮肤无弹性，静脉萎缩，血压下降，此时要加快补液速度，促使进量大于出量。
4.2.3感染 肾移植术后感染是患者致死最常见的原因，病死率高达40%～78%2。近年来，由于组织配型的进展，减少了免疫抑制药物剂量，预防性应用抗生素，以及对反复发生的严重排斥反应者采取了较积极的摘肾保命原则，使感染引起的病死率有明显下降。尽管如此，感染仍是引起肾移植患者死亡的首位原因，其中以肺部感染和败血症的病死率最高。因此尤其应当对患者采取严密的保护性隔离措施及无菌技术操作。
4.2.4出血：是最早出现的并发症之一。表现形式有渗血、移植肾自发性破裂、移植肾血管破裂。原因是多方面的，临床上患者突感移植肾区剧痛，也可出现膀胱刺激征、失血性休克、移植肾区隆起、局部压痛、反跳痛等体征、主要预防护理措施为积极防治，观察急性排斥反应，防止急性肾衰，保持术后导尿管通畅，加强生活护理，保持大便通畅，积极防治感染及尿瘘等并发症。
4.2.5高血压5：高血压是肾移植术后常见的并发症。对顽固性高血压的治疗，首先采取非药物疗法，如减轻体重，控制钠的日摄入量在2克以内。慢行、散布等锻炼也有助于体重减轻。其最终目标是：(1)把血压降到140/90mmHg以下，并对肾功能进行监测；(2)避免血压大幅度升降，不然可导致肾外器官灌注不足；(3)避免药物互相干扰；(4)尽可能减少新陈代谢和电解质失调；(5)保持一种免疫抑制性生活规律。
参考文献
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