急性脑血管病（ACVD）并发急性肾功能衰竭（ARF）由于其病情危重，病死率高，已日渐引起临床上的关注。它的转归对急性脑血管病的抢救成功起着重要作用。我们对本院急诊在2000年1月至2001年6月收治的急性脑血管病患者190例，就其中20例并发急性肾功能衰竭的患者原因进行了分析，旨在探讨临床护理对策。
1临床资料
本组20例ARF中，男15例，女5例。年龄60～85岁（平均64.1岁）。所有病例均在就诊时经头颅CT、MRI证实，符合第2届全国脑血管病会议诊断标准。均无肾脏病史。20例并发ARF患者中，脑梗死6例，脑出血14例，发生ARF时间2～11d。ARF诊断标准，根据1992年安徽太平会议拟订的标准。
2原因分析
2.1脑部病变严重程度所致ARF
动物实验证明，脑部损伤可以引起肾血管收缩，肾血流量减少，肾皮质损伤，肾小管坏死。临床研究亦发现，患者脑部损伤较严重者，如出血量大且靠近脑室或破入脑室，同时伴有明显的中线结构移位，多发性大面积的脑梗死，在病后症状（2～3d）可出现ARF。本组20例ARF患者死亡18例。其中脑梗死6例，死亡4例；脑出血14例，死亡14例。从中可看出，脑出血较脑梗死更易发生ARF，是重要的死亡原因，还可能与急性脑出血引起神经—体液调节功能紊乱，直接或间接影响肾功能，同时亦可引起其他靶器官的功能障碍，尤其心肺等靶器官，造成肾缺血、缺氧，产生大量自由基损伤肾组织。另外，急性脑血管病，高颅内压致脑血流量减少，引起神经—内分泌调节功能紊乱，使肾素—血管紧张素分泌增加，肾功能缺血加重也是重要原因。
2.2药物引起肾功能损害发生ARF
急性脑血管病临床上给予应用脱水剂治疗。最常用的药物为20%甘露醇、速尿等。大剂量的应用甘露醇可使肾血管和肾小管的细胞膜通透性改变，使肾缺血，肾小管坏死，造成肾组织水肿而发生ARF。另外，合并应用利尿剂、抗癫痫药物也可引起间质性肾炎。本组20例在治疗过程中均应用甘露醇加速尿行脱水治疗，其中有8例在用药3～5d后出现肾功能的损害。
2.3老年人器官的退行性改变
老年人的肾脏随着年龄增大，储备功能不断下降。据文献报道，40岁以后肾脏开始退行性改变，肾功能开始下降，肾血流量与肾小球滤过率每10a分别下降10%，肾小管浓缩功能每10a下降5%。因此，当老年人患急性脑血管病后，特别是昏迷的患者，由于液体量摄入不足，脱水，下丘脑变化等引起水、电解质紊乱，使体内水盐代谢呈负平衡。或者降血压、脱水药物的选择剂量使用方法不正确等均可以导致ARF。
3护理对策
3.1严重患者重点监测生命体征与肾功能
临床资料表明，脑出血比脑梗死更易发生ARF。而发生ARF的患者脑出血量均较大，脑水肿明显，生命体征不平稳。另外，ACVD发生昏迷者，其ARF发生率（50%）显著高于无昏迷者（12.5%）。所以，加强对危重患者，特别是脑出血量在50ml以上伴昏迷患者的多系统监护是ACVD抢救成功的关键，对这些患者除了进行床边监护仪行24h监测外，还应定时检查血BUN和Cr，必要时查血α1和β2
微球蛋白，因为后二者是更敏感的早期肾功能参数，当患者病情变化时要及时查BUN和Cr。同时对脑水肿严重致颅内压增高的患者要严密观察治疗用药后有无水电解质紊乱及肾毒性反应。及时抽血检查电解质和肾功能，观察有无脱水及排尿异常情况，正确记录24h出入量。
3.2正确应用脱水剂
虽然甘露醇治疗ACVD易引起甘露醇肾中毒，但该药物仍然是目前治疗ACVD脱水剂中首选药。甘露醇肾中毒的特点一般于应用甘露醇后2～9d出现ARF，可表现为少尿、无尿、血尿等。甘露醇用量越大，ARF发生越高，出现时间越早。据文献报道，目前公认甘露醇用量0.25g/kg体重与0.5～1.0g/kg体重降颅压效果一样。为避免甘露醇肾中毒，临床上主张可根据脑水肿程度酌情使用甘露醇，而不是机械地定时足量给药。甘露醇单剂量减半应用（即20%甘露醇125ml）每日应用次数减半，即由1次/4h或1次/6h改为1次/12h，注入速度不太快，一般以10ml/min为宜，间隔时间应用10%复方甘油盐水500ml静滴，1次/12h，可减少ARF发生。
为早期发现甘露醇性肾中毒，要求护士在用药期间应加强肾功能监测。（1）每日观察并记录尿量、颜色、尿常规检查，如尿量>30ml/h，反映肾组织灌注良好，可重复同剂量甘露醇1次。如出现少尿、无尿、血尿时应及时停用；（2）监测BUN和Cr，2～3次/d，有利于及时发现肾损害；（3）监测血压和血电解质血气分析并预防感染等。一旦发生ARF，应停用甘露醇，加大速尿用量，首选措施透析疗法。尽早实施血液透析治疗，可预防导致多系统器官功能衰竭的发生。
3.3加强老年人病情观察及护理
3.3.1应防止医源性因素，如甘露醇的用量应较青年人少，控制在0.25～0.75g/kg体重，每日用量不宜超过150g，用药时间一般不超过7d，同时严密观察肾功能情况，避免肾毒性药物的联合使用。
3.3.2患有长期高血压、高脂血症及糖尿病史的老年ACVD患者在应用脱水、降压、止血、抗菌等多种药物时，用药前应测定肾小球滤过率，了解肾脏储备功能，以决定用药量或疗程。
3.3.3老年ACVD患者出现的中枢性高热、中枢性呼吸障碍均易引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。护理上要采取积极措施，防止导致肾功能异常。 |