同种异体骨与关节移植主要应用于骨肿瘤截除后的骨缺损。手术包括肿瘤截除和关节重建。最严重和不易挽救的合并症是深部伤口感染;排斥反应虽较脏器移植发生率低,也应提高警惕;移植后肢体功能障碍是不可忽视的一环。护理的要点在于预防伤口深部感染,防治排斥反应,改善肢体功能。常见护理问题包括:①恐惧;②躯体移动障碍;③自理缺陷;④疼痛;⑤有发生褥疮的危险;⑥潜在并发症--伤口深部感染;⑦潜在并发症--排斥反应;⑧潜在并发症--移植肢体功能障碍。 一、恐惧 二、躯体移动障碍 三、自理缺陷 以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 四、疼痛 相关因素: 1 肿胀。 2 石膏外固定不妥。 3 感染。 4 伤口皮肤游离过多,引起皮缘坏死。 主要表现:疼痛、不适,烦躁不安。 护理目标: 1 病人疼痛的相关因素被解除。 2 病人疼痛减轻或消失。 护理措施: 1 针对疼痛原因,采取相应处理。 (1)消除肢体肿胀:①平卧时抬高患肢,使之高于心脏水平,以利静脉回流,改善肢体血液循环,防止和减轻肿胀。②有条件者,应用肢体静脉泵,可明显地消除肢体肿胀。③拆线后适当应用弹力绷带。 (2)倾听石膏固定病人的主诉,及时调整松紧度。 (3)预防伤口感染。 2 对症处理:遵医嘱使用止痛剂。 3 其他处理:参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 重点评价: 1 病人疼痛是否减轻或消失。 2 病人疼痛的诱发因素是否消除。 五、有发生褥疮的危险 参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 六、潜在并发症--伤口深部感染 相关因素: 1 同种异体骨污染或感染。 2 环境污染。 3 术前备皮不严格或皮肤破损。 4 机体有潜在感染灶。 5 伤口渗血、渗液,引流不畅。 6 机体抵抗力低下。 主要表现: 1 患肢疼痛厉害、肿胀明显。 2 伤口引流液混浊,细菌培养阳性。 3 体温升高,脉搏增快。 4 白细胞总数升高,中性粒细胞升高。 护理目标: 1 病人未因护理不当而发生伤口深部感染。 2 病人一旦发生伤口深部感染,能得到及时处理。 护理措施: 1 术前病房和用物准备: (1)尽量置病人于朝阳通风的房间。 (2)术前1天,用过氧乙酸擦拭室内一切物品(包括墙壁、门窗),然后用福尔马林加高锰酸钾熏蒸空气。 (3)术日,再用过氧乙酸擦拭室内用物及专用物品:监护仪、吸引器、氧气与抽吸装置、体温表、输液用物、换药器械等。 2 配合医师详细检查病人有无潜在感染灶和隐性糖尿病等。 3 避免着凉,预防感染。 4 术前严格备皮,全面进行个体清洁卫生。 (1)术前3天洗澡。 (2)术前1天再洗澡,用肥皂水清洗手术区皮肤后,剃毛(避免剃伤皮肤),用75%酒精消毒皮肤后,用无菌巾包扎。 (3)术晨仔细检查皮肤有无化脓性感染病灶,再用75%酒精消毒皮肤后用无菌巾包扎,外穿无菌衣裤。 5 病人送往手术室后,铺好已消毒的布类,并用电子灭菌灯消毒空气。 6 术前1天及术后使用足够量的抗生素。 7 限制探视,减少人员出入。 8 术后,保持伤口负压引流装置通畅,避免血液淤积引起血肿。 9 密切观察伤口渗液及出血。注意渗液的颜色与气味,及时更换无菌敷料,保持干燥;渗血较多时给予对症处理。 10 测体温、脉搏,每4小时1次,连续7天,一旦体温升高、脉搏增速,则立即报告医师处理。 11 加强营养,以增强机体抵抗力。 重点评价: 1 病人是否出现了伤口深部感染。 2 病人是否得到了预防其感染的处理。 七、潜在并发症--排斥反应 相关因素:免疫反应。 主要表现: 1 高热。 2 移植关节处肿胀、疼痛、积液及浆液性液体自伤口流出等。 3 血中粘蛋白及白细胞计数升高。 护理目标: 1 病人未发生排斥反应。 2 病人得到预防性地治疗,以避免排斥反应。 3 病人一旦出现排斥反应,能及时得到治疗。 护理措施: 1 测体温、脉搏、呼吸,每4小时1次,连续7天,当体温升高、脉搏增快时,立即报告医师处理,警惕发生排斥反应。 2 密切观察患肢的周径,记录关节腔内积液的颜色、量,出现异常,立即送检其比重、细胞数、蛋白含量等。发现患肢局部肿胀、疼痛、积液等,均应马上报告医师。 3 术后遵医嘱预防性地使用激素。用氢化可的松100mg加入液体中静滴5-7天。 4 一旦怀疑有排斥反应,遵医嘱及时使用免疫抑制剂,如肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤、环孢霉素A等。 重点评价: 1 病人是否有排斥反应。 2 病人是否得到了预防排斥反应的处理。 3 病人一旦出现排斥反应,是否得到妥善处理。 八、潜在并发症--移植肢体功能障碍 相关因素: 1 感染。 2 异体骨及关节内固定不牢固。 3 排斥反应。 4 不配合功能锻炼。 主要表现:移植关节活动受限。 护理目标: 1 病人能配合功能锻炼。 2 病人移植肢体无明显功能障碍或障碍程度轻。 护理措施: 1 术后用石膏托及其夹板固定关节于功能位。 2 术后2周拆线后,指导病人作静止性肌肉收缩活动。 3 避免早期负重,防止异体骨骨折。 4 当X线显示异体骨与宿主骨连接处愈合后,开始功能锻炼,逐渐增加活动力量,但要适当保护,以防异体骨骨折。 5 预防感染。 6 避免排斥反应。 重点评价: 1 病人是否了解移植后肢体活动程序及负重时间。 2 病人移植肢体功能是否有障碍及其障碍程度。 |