妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生或发现的糖尿病，其发生率占孕妇的1%～5%。［1］妊娠期复杂的代谢改变使糖尿病的控制更复杂化，患者的病理妊娠、分娩期并发症和胎婴儿并发症也明显增高。因此对GDM患者在妊娠、分娩及产后各阶段做好血糖监测和护理是减少母婴并发症的重要环节。妊娠合并糖尿病导致围产儿不良结局已引起了妇产科学界的重视。我们重点对1997、1998和1999年初分娩的21例GDM患者及其新生儿加强了护理，取得了满意结果，现将护理观察介绍如下。
1 临床资料
1997年3月至1999年2月在我科产前检查确诊并住院分娩的GDM患者共计21例，其中初产妇19例，经产妇2例;发病年龄22～38岁，平均年龄27.3岁;分娩方式: 18例剖宫产，3例自然分娩;分娩孕周＜38周6例，38～40周15例;病理妊娠和分娩期并发症5例，其中妊娠高血压综合征(轻度)2例、泌尿系感染3例; 胎婴并发症6例，其中巨大儿1例、高胆红素血症和胎儿宫内窘迫各2例、新生儿感染1例。新生儿出生体重:1例巨大儿体重4350g，20例新生儿体重在3050～3900g。我们对21例GDM患者在妊娠、分娩和产后各阶段进行严密的护理观察，采取了积极的预防性的护理措施。
2 护理
2.1 妊娠期
(1)21例GDM患者得知病情后心理受到不同程度的冲击，主要心理问题有以下几种: 由于饮食控制、胰岛素药物的应用担心影响胎儿正常发育或使胎儿致畸，患者均出现焦虑和紧张，妊娠期反复进行血尿监测以及必要的入院检查和治疗进一步加重了患者的心理负担。因而妊娠期糖尿病一经确诊既对孕妇和家属进行卫生宣教，既要使患者了解妊娠期糖尿病对孕妇、胎儿和新生儿的影响，提高对此病的重视，又要认识到良好的血糖控制将预防母婴并发症的发生;与家属共同合作帮助患者减轻心理负担，澄清错误观念，鼓励其正确对待疾病。21例 GDM患者均遵医嘱定期产前检查，积极主动配合医生做好各项检查和治疗。
(2)控制饮食是治疗妊娠期糖尿病的主要方法，理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高。我们采用按孕前标准体重计算每日所需的总热量，如孕妇为低体重，总热量为每日167 kJ/kg体重，如孕妇为正常体重，总热量为每日126 kJ/kg体重，如孕妇为高体重，总热量为每日100 kJ/kg体重，孕中、晚期适当增加碳水化合物的量。21例GDM患者体重48～74 kg，主食每日5～6两，蛋白质每日1.5～2.0 g/kg体重，每天进食4～6次，睡前必须进食1次以保证供给婴儿的需要，防止夜间发生低血糖。水果每天1个，安排于两餐之间，选择含糖量低的水果如苹果、梨、桔子等，除蛋白质以外副食的量以孕期体重每月增长不超过1.5 kg为适宜，孕前体重正常的妇女整个孕期体重增长控制在10～12 kg，孕前体重肥胖的妇女孕期体重增长控制在8～10 kg。饮食控制是否合适，还要进行血糖及尿酮体的监测，21例患者按上述饮食方案进行管理后，至妊娠32周时，5例需胰岛素治疗，16例患者至孕末期未使用胰岛素治疗。
(3) 了解患者的生活及饮食习惯，帮助患者建立良好的生活制度和生活方式，使之生活起居有规律，根据怀孕的不同阶段采取适当的活动锻炼。
2.2 分娩期
(1) 分娩期由于子宫肌肉的收缩活动，消耗大量糖原，临产后产妇进食减少，血糖波动大难以控制，此时容易发生低血糖或酮症酸中毒。［2］3例阴道分娩者进入产程后均建立静脉通道, 以便适时给予补液。每4h监测血糖、尿糖和尿酮体，保持血糖不低于5.6 mmol/L，以免发生新生儿低血糖。
(2) GDM患者因糖利用不足，能量不够，常伴有产程进展缓慢或子宫收缩不良致产后出血，［2］待产过程中密切观察产程进展，注意子宫收缩强度，宫口开大情况，避免产程延长，3例阴道分娩者分娩总产程分别为8、9、11h，其中1例静脉点滴催产素引产。进入第四产程后准确测量宫底高度，观察阴道出血量，及时发现子宫收缩不良引起的产后出血。
(3) 孕妇高血糖，体内多余的糖需消耗大量的氧致动脉血氧过低而引起胎儿宫内缺氧甚至死胎死产。［3］产程中胎心监护仪持续监测胎心率变化，注意羊水性质，及早发现胎儿宫内缺氧。
(4) 每4h测量生命体征并记录，观察有无心动过速、盗汗、面色苍白、饥饿感、恶心和呕吐等低血糖的表现。
(5) 详细记录产程中饮食入量，鼓励病人少量多次进餐，适当增加入量，预防酮症酸中毒。
2.3 新生儿护理
(1) 糖尿病患者的新生儿抵抗力低，21例新生儿均按早产儿护理，娩出后立即清理呼吸道，注意保暖，室温保持在24～27℃，防止体温过低增加新生儿耗氧量。生后24h内每4h记录生命体征、血氧饱和度;观察新生儿面色、吸吮能力和肌张力。
(2) 孕妇高血糖直接导致胎儿高血糖，引起胎儿高胰岛素症，新生儿出生后立即中断糖的供给，易发生低血糖。［3］为预防新生儿低血糖对脑细胞的损害，生后2、24h常规测血糖，生后2h开始常规口服10 %葡萄糖水每次10～30 ml，以后2～3h 1次，连续24h，使新生儿24h的血糖水平达2.7 mmol/L；如果生后2h血糖水平低于2.4 mmol/L，及时静脉补液。生后第2天口服葡萄糖水量逐渐减少，至第3天停止;同时每日监测血糖1～2次，连续2天；每日皮测胆红素1次。一例早产儿和一例巨大儿出生后1h及时口服10 %葡萄糖水20～30 ml，每2h 1次，并于生后的2、12、24h监测血糖，连续24h。21例GDM 患者的新生儿无1例发生低血糖。
(3) 保持皮肤清洁，以防皮肤感染;观察脐部反应，分泌物多少及脱落时间。保持母婴病房空气新鲜，防止呼吸道感染。
2.4 产褥期
(1) 产后由于胎盘的娩出，胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素激素的迅速下降，故产后24h内胰岛素的需要量约为原用量的一半，［2］加之产后失血，体液丢失，很容易发生低血糖。我们在产后24h内及时调整胰岛素用量，嘱患者绝对卧床休息，每4h记录生命体征，观察有无面色苍白，心动过速，盗汗等低血糖的表现。
(2) 目前GDM产妇是否适宜母乳喂养尚无统一意见，但有文献报道产后由于胎盘的娩出，胰岛素需要量的下降，哺乳母亲体内葡萄糖大量用于产生乳汁所需能量和供乳糖合成基质，因而母乳喂养可使血糖迅速降低，［4］21例GDM 患者新生儿娩出后均采取早接触、早吸吮、早开奶，鼓励母亲亲自哺喂新生儿，使用胰岛素治疗的5例产妇，产后4例不需要胰岛素治疗，1例继续用胰岛素控制血糖3天，本结果与文献报道基本一致。
2.5 预防感染
妊娠期糖尿病患者白细胞的吞噬及杀菌作用明显降低，［2］加之尿中多糖，产程中反复的阴道操作，术后保留尿管，使GDM孕妇易患泌尿生殖系感染，伤口和皮肤感染。严格无菌操作，产后观察病人体温变化，术后尿管保留不超过12h，嘱患者多喝水，养成良好卫生习惯。观察手术切口和会阴侧切伤口的局部反应，延长伤口拆线时间，每日冲洗会阴。
妊娠期糖尿病可增加围产期发病率，引起妊娠高血压综合征，羊水过多，泌尿系感染，产程延长，产后出血; 新生儿发生巨大胎儿、低血糖、高胆红素血症、低血钙、产伤以及将来发展为肥胖的危险性明显增加，巨大儿发生率为30.8%，［1］20%的新生儿血清胆红素值升高到170 μmol/L，［5］还可引起胎儿宫内窘迫;血糖是脑细胞的主要能量来源，长时间的低血糖导致脑细胞不可逆的损害。新生儿出生后我们采取了积极的预防措施，尽早补充葡萄糖，因而血糖监测无一例低血糖的发生。综合分析1994、1995、1996年分娩的20例GDM 患者情况，其中妊娠高血压综合征4例、羊水过多5例、泌尿系感染4例、产程延长6例、产后出血2例、巨大儿5例、胎儿宫内窘迫4例、新生儿高胆红素4例、胎儿宫内窘迫4例、新生儿感染5例、新生儿低血糖5例，与21例GDM 患者的护理结果进行对比，并经统计学分析，两组患者的病理妊娠和分娩期并发症有非常显著性的差异，p值<0.01;两组患者的胎婴儿并发症有显著性差异，P值<0.05。
参考文献
1 郭彩霞，王山米．妊娠期糖尿病.中华妇产科杂志，1996,31（10）:636～637．
2 郑怀美.妇产科学.第3版.北京: 人民卫生出版社，1990.155，157.
3 刘玉洁，申世芳.妊娠期糖尿病的胰岛素治疗及监护.中华内分泌杂志, 1995,27:158.
4 杨剑秋.徐蕴华.盖铭英，等.母乳喂养对减少糖尿病产妇胰岛素用量的作用.中华妇产科杂志,1994,29:56.
5 金汉珍.黄德珉.实用新生儿学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997.661.
|