一、目的： 换血(exchange transfusion)疗法是患儿严重溶血时抢救生命的重要措施。通过换血可达到换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体，阻止继续溶血；降低胆红素，防止核黄疽发生；纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。
计划：
1.物品准备
(l)血源选择：Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同(或抗A、抗B效价不高的0型)的供血者；ABO血型不合者可用 0型的红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。换血量为150-180ml/kg体重(约为患儿全血量的2倍)，应尽量选用新鲜血，库血不应超过3天。
(2)药物：10％葡萄糖液1瓶、生理盐水2瓶、25％葡萄糖液1支、10％葡萄糖酸钙1支、利多卡因1支、肝素1支、20％鱼精蛋白1支、10％苯巴比妥1支、地西泮(安定)1支、并按需要准备急救药物。
(3)用品： 医用硅胶管2根(长30cm、口径2mm，前端3cm内有3个交错的椭圆型小孔，末端的接头可与三通管相接)、小手术包1个，注射器及针头(20ml的20副，lml、2ml、5ml的各 3～4副)、静脉压测量管 1支、三通管 2个、换药碗及弯盆各 2个、手套2～3对，1000ml搪瓷量杯1个、心电监护仪1台、远红外线辐射保温床1张、干燥试管数支、绷带、夹板、尿袋、皮肤消毒用物、换血记录单等。
2．环境准备应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在 26～ 28 oC。
3．护士准备
(l)掌握换血指征；①母婴有ABO血型不合或Rh血型不合，产前确诊为溶血病。②出生时有胎儿水肿，明显贫血(脐带血Hb＜12Og/L)；血清胆红素在足月儿＞342umol／L(20mg／dl)，早产儿体重在1500g者>256nmol／L(15mg／dl)，体重1200g者>205umol／L(2mg／dl)③凡是有核黄疸早期症状者。
(2)了解病史，诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。估计换血过程常见的护理问题，操作前戴口罩、术前洗手、穿手术衣。
4．病人准备 换血前禁食4小时或抽空胃内容物，进行静脉输液，术前1／2小时肌注苯巴比妥，患儿在辐射式保暖床上仰卧，贴上尿袋，固定四肢。
二、操作步骤及护理：
1．按常规行腹部皮肤消毒(上至平剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线)铺巾，将硅胶管插入脐静脉，接上三通管，抽血测定胆红素及生化项目，测量静脉压后开始换血。
2．根据患儿体重，一般情况、心功能，每次换血量10～20ml，从少量开始逐渐增加到每次20ml，换血速度每分钟10ml。
3．每换血100ml，要测静脉压1次，高则多抽，低则少抽，保持静脉压的稳定(一般保持静脉压力为0．588～0．785kp(6～8cmH2O)。
4．如果使用血液抗凝剂为枸檬酸保养液则每换100ml血后要缓慢椎注10％葡萄糖酸钙lml(用10％葡萄糖液稀释)。
5．注射器内不能有空气，防止空气栓塞，换血过程中注射器必须经常用含肝素的生理盐水冲洗，防止凝血。
6．换血过程应注意患儿保暖，密切观察全身情况及反应，注意皮肤颜色及生命体征，应详细记录每次入量、出量、累积出入量以及心率、呼吸、静脉压及用药等，做好心电监护。
7．在换血开始前、术中、换血结束时均需抽血标本，送检血胆红素定量，视需要检查生化项目，以判断换血效果及病情变化。
8．术中要严格无菌操作，换血完毕后拔出脐静脉导管，局部伤口注意消毒，在结扎缝合后，用纱布轻轻压迫固定。清点术中物品。
9．换血后护理①术后继续蓝光照射治疗。②密切观察病情，术后每1／2小时测心率、呼吸、2小时后平稳可改为每2小时1次。密切注意有无青紫、惊厥、水肿、嗜睡、肌张力低下等核黄疸早期症状；注意有无并发症(心功能不全、低血糖、低血钙、酸中毒、休克等)，若有异常及时报告医师。若血红蛋白小于100g／L(10g／dl)，可少量输血，若胆红素又大于342umol／L(20mg／dl)，可考虑再次换血。③一般情况良好，术后2～4小时可试喂糖水，无不良反应可喂奶。④观察伤口有无渗血，保持局部清洁、防止感染、必要时加用抗生素。一般可在术后4～5天拆线。
三、评价：
1．物品准备齐全、有序、合理，环境及病人准备符合要求。
2．掌握换血的目的及指征，了解患儿的诊断、病情，正确估计和处理换血过程中常见的护理问题。
3．操作全程配合熟练、准确，严格无菌操作，没有发生交叉感染。
4．及时观察病情变化，记录准确。 |