第一部分 日常生活功能
1．疼痛影响我饮食的胃口变了。
2．疼痛影响我食量减少了。
3．我日常的活动受到疼痛的影响（如上街购物）。
4．疼痛影响做家务。
5．疼痛影响我自己洗澡。
6．疼痛影响我的娱乐（如看电视、看书阅报、打麻雀、做运动）。
7．疼痛影响我跟别人聊天。
8．疼痛令我日间卧在床上。
9．疼痛令我的睡眠受到打扰（如不能入睡、痛醒）。
10．我可以自行到洗手间如厕。
11．我仍然可以行一小段路。
12．我能自行梳洗。
13．我能自行更衣。
第二部分 社会心理
1．四周的环境影响我的疼痛（如人物、事物）。
2．我想别人注意我的疼痛。
3．我不想别人知道我的疼痛。
4．我认为疼痛是一个烙印，受到社会的歧视。
5．跟家人同信，我的情况会比较好些。
第三部份 对止痛药的看法
1．我需要依赖止痛药。
2．食了止痛药便没有疼痛。
3．我会按时服用止痛药，因为它能舒缓疼痛。
4．吃了止痛药后，总会好些。
5．止痛药吃多了，便对疼痛起不了作用。
6．不管有没有用，吃了止痛药使我心安。
7． 医生叫我吃（止痛药），我就吃。
第四部分 情绪
1．死是解决疼痛的方法。
2．我对任何事物也提不起兴趣。
3．我感到担心。
4．我感到沮丧。
5．我感到焦虑。
6．我感到现在是需要依赖别人。
7．我的疼痛为家人带来麻烦。
8．我感到可以平静下来。
第五部份 疼痛的意义和信念
1．疼痛是肉体上的折磨。
2．疼痛是精神上的折磨。
3．疼痛时要顺其自然。
4．对付疼痛是一种挑战。
5．在疼痛的过程中，它给我一个机会去反省人生的意义。
6．疼痛会成为我的一部分。
7．有疼痛就代表了止痛药无效。
8．疼痛是上天的安排。
9．疼痛提醒我要接受现实。
10．有疼痛表示我仍有感觉。
11．疼痛令我生活消沉。
12．疼痛提醒我要保重身体。
13．疼痛令人感到遗憾。
14．疼痛令人感到不适。
15．疼痛是因为经络不通。
16．疼痛的基本原因是身体机能有问题。
17．针灸可舒缓疼痛。
18．即使癌症不痛也是十分痛苦的。
19．我的疼痛是无法用笔墨形容的。
第六部分 疼痛的强度
10．痛到死
9．剧痛
8．入心入肺
7．不能忍受
6．难以形容
5．十分痛
4．好痛
3．尚能忍受
2．颇痛
1．微痛
0．无痛
简明疼痛调查表
一．在我们一生中大多数人都曾经体验过轻微的头痛、扭伤和牙痛。今天你是否有其他不常见的疼痛？
二．请你在下图中用阴影标出你感到疼痛的部位，并在最痛的部位打[X]
三．请圈出一个数字以表示你在24小时内疼痛最重的程度。
四．请圈出一个数字以表示你在24小时内疼痛最轻的程度。
五．请圈出一个数字以表示你在24小时内疼痛的平均程度。
六．请圈出一个数字以表示你现在的疼痛的程度。
七．目前你在接受什么药物和疗法治疗疼痛？
八．请圈出一个百分数从表示你在24小时内经治疗或用药后疼痛缓解了多少。
九．请圈出一个数字以表示你在24小时内受疼痛影响的程度。
1．日常生活
2．情绪
3．行走能力
4．正常工作（包括外出工作和家务劳动）
5．与他人关系
6．睡眠
7．生活乐趣
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