随着生存质量的提高和预防保健知识需求的扩大，社区保健服务已成为新的热点，有必要探讨目前社区保健服务中的供与求情况。
1 人们日益增长的保健意识与相应的服务机构缺乏的矛盾
随着生活水准的提高，营养均衡的饮食、健康的生活方式、防病知识的获取等成为人们关心的焦点，但相应的配套服务明显缺乏。夏海晖等［1］对广州地区1 132名6岁以下儿童家庭进行了问卷调查，结果儿童家长对医院提供的服务欠满意的占61.6%；对医院提供的服务不满意家庭中，45.9%因早期教育咨询困难，43.1%因常见病咨询困难，42.5%因就诊困难，36.3%因儿童营养咨询困难，21.9%因儿童定期体检困难，9.5%因儿童医疗费用昂贵难以负担；仅38.4%的家长满足医院提供的保健服务，有47.5%的儿童家庭需要提供社区儿童保健服务。黄玲等［2］对湖北五城市1 800户家庭妇幼卫生服务需求调查结果显示：有54.40%的人愿意参加体检、营养指导、心理咨询、孕产及儿童保健有偿服务；80.50%的人看病时希望医生传授有关的预防保健知识，但就诊时医生传授知识者仅占12.80%，并有13.50%询问后也不回答；对目前享有的医疗服务方式很满意的仅占8.60%，不满意的占34.30%；调查还显示年人均医疗保健费用支出为727.42元，其中个人支付271.21元，占37.28%，自费购买保健药花费106.66元，费用负担形式中全部自费者占35.34%；就诊单位选择方面：考虑方便的占50.10%，其次考虑医疗质量服务态度的占39.00%。
发达国家社区保健服务主要由经过训练的通科医生或资历深、有经验的护士承担。服务项目有：家庭保健、疾病预防、慢性病或残疾咨询、急性病诊断和转诊、病人出院后随访、产前保健、儿童保健、计划生育服务等［3］。在美国，住院费用较高，美国初级保健中心研究人员调查了低收入社区中慢性病病人住院率高的原因，结果主要原因是缺乏初级卫生保健途径，若能有效地改善这类病人的卫生保健状况，可大大降低慢性病病人的住院率［4］。
要满足社区人群对医疗保健服务的需求，各级医护人员有责任提供相应的社区保健服务，并且已有不少成功的经验。
2 社区内不同人群对特色医疗服务的需求与配套服务的不足
1996年卫生部妇幼司王凤兰司长在讲话中提到：据预测，到 2000年我国65岁以上的老年人口将升到6.9%，2020年达10.6%，2040年可达17.4%。人口老龄化带来许多相应的社区保健需求，根据上海社区痴呆患病率调查表明：65岁以上老人痴呆患病率为4.61%，75岁以上老人为12.33%，由此推算上海有5万～6万老年期痴呆病人。因相应的医疗保健机构缺乏，我国大多数痴呆老人由家中亲属照顾，即老人的子女及子女配偶承担半数以上的照顾任务，在职者几乎占一半，他们承担抚育子女及侍奉老人的双重负担［5］。计划生育使小家庭增多，问题更严峻。研究表明：家庭中人口越少，照顾者心理健康越差。急需来自医疗、社区等方面服务机构的支持和帮助［5］。
在社区人口中，慢性病人群占有一定比例。黄玲等［2］调查中慢性病患病率占11.82%，其中住院人数占患病人数的32.91%。李凌江等［6］研究了1993年湖南省城乡4 800户家庭中8 550名受试者的健康状况与医疗保健，其中有明确诊断、自觉对生活有影响的各类慢性躯体疾病有889人，占10.40%；精神疾病91人，占1.06%。许多慢性病单靠住院治疗是远远不够的，以糖尿病为例，其发病与饮食不当、运动不足、肥胖、年龄增长、用药与应激状态等有关。因此，日本学者提出了糖尿病的三级预防：首先要以全体居民或高危人群为对象，通过改变环境因素、生活方式等防止其发生；其次要做到糖尿病的早期发现和早期管理；再次，对已发病的糖尿病病人要防止合并症的发生、进展，阻止由合并症所产生的生活上的不便［7］。可见，有相当一部分诊治需在社区家庭中完成。
目前，许多医院已将慢性病的管理扩展到社区中。北京市儿童医院在糖尿病患儿的管理中做得较好，首先在Ⅰ型糖尿病患儿住院期间就要求患儿在家长帮助下学会测血糖，学会自己注射胰岛素等，出院后定期接受专业门诊护士对家庭情况的检查和指导，使疗效得以延续；举办糖尿病儿童夏令营，专门讲解糖尿病知识，并开展有关的智力竞赛，护士手把手教患儿注射胰岛素。通过管理解除了患儿和家长的恐惧、焦虑心理，减少了合并症，患儿很少因酮症酸中毒而反复入
院［8］。家庭病床也是一种深受病人欢迎的社区服务项目，它使许多慢性病或康复期病人的院外治疗成为可能，仅在上海就已发展到4万余张。武汉市第三医院选择有多年临床经验且知识丰富的副主任护师开通由电信局安排的热线咨询电话，时间为周一至周五，每日3 h，周六9 h。1996年6月-12月共接收880人次，其中家庭护理及疾病预防占43.98%，医疗常识占22.39%，医疗导向占19.66%，孕妇保健、性知识占13.97%。这一服务形式同样得到了社区群众的好评[9]。看来，广大护理人员在开展社区特色服务方面是具有很大潜在优势的。
3 对健康教育的多层次需求与健康教育开展的局限性
我国保健知识的普及率不高。1986年河北省万名农民卫生知识行为调查中，农民早晚刷牙率仅为18.8%；1995年4月经全国九亿农民保健教育行动后调查农民早晚刷牙率仅为27.7%［10］。张清等［11］报道：进行健康教育之前，对新婚避孕、性生理卫生、遗传优生、计划生育等婚育知识有关问卷正确回答率为49.36%，参加婚育知识教育后正确回答率达97.60%。夏海晖等［1］调查中，知道6岁以下儿童每年应体检几次的仅占30.6%，询问佝偻病与哪些营养素缺乏有关，仅56.6%的家长能正确回答。李凌江等［6］调查中发现患病时仍有4.8%的人靠求神拜佛，3.4%求助于气功，求助于药店的占31.9%。其中农村样本中求神者占9.3%，求助于药店者占39.9%。显然，广大农村地区和边远地区更需要健康教育。面对患病时求助于药店的人提供用药指导及相关知识非常必要，因为许多药品仅靠说明书是远远不够的，必须在医生指导下使用。
医护人员在普及医疗保健知识方面是能够发挥重要作用的。目前各医院主要开展了对住院或就诊病人进行疾病有关知识的健康教育及出院后保健指导。国内护理杂志上有过大量报道，包括慢性病健康指导、术后恢复期病人的保健、老年人的护理指导、恶性肿瘤病人的心理保健及家庭护理指导等。在妇幼保健社区网络系统中还普遍开展了孕产妇保健、母乳喂养指导和咨询服务等。相信，随着各级医疗机构社区保健服务意识的增强，健康教育会扩展到更广泛的社区内，使更多的人受益，而护士也将会在社区保健中起到越来越重要的作用。
作者简介：金叶，女，1962年出生，福建福州人，1992年毕业于湖南医科大学，讲师。工作单位：213003，江苏省常州卫生学校。 |