饮食治疗 

    原则

    （一）保持理想体重

    流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。

    （二）限制食物嘌呤摄取量

    有学者建议，每日嘌呤摄取量应在100～150mg以下，尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物

    由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。

    （三）鼓励选食硷性食品

    含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑桔等，经体内代谢后留下丰富的硷性元素钾故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性

    （四）保障尿量充沛

    如病人心肺功能正常，应维持尿量2000ml/d左右，以促进尿酸排泄。因此，病人每日液体摄入总量，应达2500～3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。但浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋植物神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免，为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，当更适宜。

    方法

    （一）限制总热量

    总热量根据病人理想体重按休息状态计算，通常不超过每日105～126kJ(25～30kcal)/kg。临床经验表明，成年病人若属度以上肥胖者（超重30%～50%），每日总热量超过6300kJ，往往不能使体重下降。下述方法，可供限制总热量，减轻体重参考。

    1.超重30%～50%及以上病人  总热量以6300kJ/d起始，分为三餐供给。一个月后改为5460kJ/d；或在原饮食基础上减少热能2310～4620kJ/d，以每周减轻体重0.5～1.0kg为目的。

    2.超重或轻度肥胖者  总热量以6300kJ/d起始，分三餐供给；或在原饮食基础上减少热能525～1050kJ/d，藉以达到每月减肥.5～1.0kg的目的。

    （二）三大营养的分配

    在限制总热量前提下，三大营养素的分配原则是：高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。

    1.碳水化合物  碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%～70%。这也符合国人的饮食习惯，如此，可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜糖。

    2.蛋白质  蛋白质应占总热量的11%～15%，通常每日为0.57～1.0g/kg。主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少，对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。

    3.脂肪  总热量的其余部分，则以脂类补充，通常为40～50g/d。由于脂肪氧化产生热量，约为碳水化合物或蛋白质的二倍，为降低病人体重，无疑应该限制。

    注意事项

    （一）避免饮酒

    酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的β-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄。

    （二）限制嘌呤个体化

    限制漂呤含量的摄取，应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待，即符合病人的个体情况。

    （三）注意食品烹调方法
  
    合理的烹调方法，可以减少食品中含有的漂呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，亦应尽量避免应用。

    抗痛风药临床药理学

    目前，对痛风仍无根治药物。药物治疗的目的限于：①尽快终止急性发作和预防急性关节炎复发；②预防和治疗尿酸盐在关节、肾脏等组织中沉积；③预防尿酸性肾结石；④治疗高血压、高脂血症、糖尿病等并发症。

    一、痛风炎症干扰药

    （一）秋水仙碱

    从公元6世纪起，本药即用于治疗急性痛风，对痛风具有选择性消炎作用，可干扰尿酸盐微晶体炎症反应。故目前仍为痛风治疗尤其重症急性发作的首选药物，能使90%以上病人的疼痛和炎症在12h内开始消退24～48h内消失。但局部肿胀可持续数日或更久。其可能的作用机制：①抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；②抑制溶酶体和乳酸的释放；③提高关节腔内pH，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。

    用法  口服，首剂0.5～1.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日1～3次。一般在10～12h内服用5mg，胃肠反应不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超过6～8mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。用法为2mg溶于20ml生理盐水内缓慢静注，视病情4～6h后可再给药1mg，但于1次发作中，总量不应超过4～5mg。已接受预防性用药者，总量不得超过2mg。值得注意的是静脉给药时胃肠反应少，中毒不易发现，需在给药前后检查血白细胞。本药局部刺激作用强，故不得漏出血管外。

    副作用及其处理  胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。严重者可发生出血性胃肠炎。少数病例用药后可引起白细胞减少、再生障碍性贫血、脱发和肌病。出现腹泻尚需要继续用药时，可服易蒙停或在每次便后服用复方樟脑酊1～4ml，直到腹泻停止。长期服药必须观察血象，骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；亦可增强安非他明、紧上腺素和麻黄素的作用；降低抗凝剂及抗高血压药的作用，故伍用时需应注意药物相关作用，酌情调节其用量。

    （二）非甾抗炎药

    非甾体抗炎药（NSAIDs）用于治疗大多数急性痛风都非常有效，此类药物的副作用比秋水仙碱小，即使在发作开始后数日给药亦有效。另外，NSAIDs的疗效亦因副作用而受到限制。最常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害。前者有消化不良、恶心、上腹痛、溃疡、出血等；后者包括肾病综合征、间质性肾炎、肾乳头坏死和急性肾衰。NSAIDs抑制环氧合酶，这对肾功能正常病人一般不十分重要，但在肾功能不全或心力衰竭病人用这类药治疗可能会加重高血压、水潴留和氮质血症。

    吲哚美辛（消炎痛）治疗痛风急性发作，常用5mc，每日3～4次至症状明显改善，然后减为25mg，每日3～4次。可使90%病人关节痛在2～4h内减轻，但有下述主要副作用：①胃肠反应，重者可以引起溃疡病或消化道出血；②头痛、眩晕；③偶见引起皮疹、哮喘、白细胞减少、暂时性人格解体等。

    其它NSAIDS  如羟基保泰松、布洛芬、甲氧萘丙酸、炎痛喜康、优布芬、甲氧灭酸等治疗急性痛风都证明有效。开始时均应用全治疗量，至临床症状明显改善，然后减量至完全停药。可根据病人情况和药物毒副作用来决定药物的选择和取舍。常用NSAIDs的药代动力学、临床特点和用法。

    （三）肾上腺皮质激素类

    严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或NSAIDs无效，或不能耐受或有禁忌时，可采用合用本类药物。其中以促明上腺皮质激素（ACTH）效果最佳。常用25～50U加入葡萄糖液500ml内静脉滴注，维持8h滴完，每日1次或50U肌注，每6～8h1次，均连用2～3d。亦可以琥珀酸氢化可的松200～300mg，每日1次静脉滴入，或泼尼松30mg/d，分次口服。由于ACTH或皮质类固醇撤药后发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱或消炎痛等维持一周。病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松25～50mg作关节腔内局部注射。亦可用去炎松10～25mg、醋酸泼尼松龙25mg或双醋酸氢化可的松5mg局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。采用本类药物加麻醉剂同时作关节腔内注射疗效与日俱增，如以去炎松5～20mg加2%利多卡因2～3ml，或0.25%普鲁卡因10～20ml，或0.75%布比卡因2～3ml，后者维持时间更长。

    二、降尿酸药

    降尿酸药通常均无消炎镇痛作用，相反，由于病人血清尿酸含量迅速降低，可以激发痛风急性发作即尿酸转移性发作，或者延缓急性发作的缓解。故在开始采用降尿酸药时，应该预防性给予痛风炎症干扰药，直至血清尿酸降至375μmol/L(6mg/dl)以下。

    （一）尿酸促排药

    本类药物具有下述三种作用：①抑制肾小管对尿酸的重吸收；②增加肾小管对尿酸的分泌；③增加肾小球对尿酸的滤过率。其中主要是抑制尿酸的重吸收，增加其排泄。为了防止尿路尿酸结石的形成，服药过程中，应尽量硷化尿液，维持晨尿pH6.2～6.5，并保持尿量充沛。

    1.丙磺舒（羟苯磺胺probenoeidum）  1950年首先发现的排尿酸药。胃肠吸收完全，血清半衰期6～12h，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用。故其最大治疗作用发生于服药后数日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%～45%；若日服2g，增加60%。一般初服0.25g，2次/d。其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大剂量每日不得超过3g。

    主要副作用：胃肠反应、发热、皮疹等，偶见溶血性贫血。于本药属磺胺类，故对磺胺类药物过敏者忌用。

    2.磺吡酮（苯磺唑酮sulfinpyrazone）  本药为保泰松的衍生物，故有微弱的消炎镇痛作用。排尿酸作用明显强于丙磺舒，日服300～400mg，作用相当于丙磺舒的1.0～1.5g。胃肠吸收良好，一次服药作用可持续10h。本药尚有抑制血小板凝聚和延长血小板存活时间的作用，故对伴有血液流变学改变者，尤为适合。用法为开始口服50mg，每日2次。其后每周增加100mg，直到血清尿酸降至正常水平。但最大剂量不得超过每日800mg。本药副作用和禁忌证与保泰松相同。文献报告10%～15%有胃肠反应，个别病人用药期间引起肾功能衰竭。

    3.苯溴马隆（苯溴香豆酮、痛风等、benzbromarone）  本药为苯骈呋喃衍生物。口服易吸收，服后3小时内血清尿酸开始下降，4～5h后尿酸清除率达高峰，24h后血清尿酸降低66.5%，作用持续48h。对于不宜应用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。用法为每晨口服40～80mg（微晶型片）100～200mg（非微晶型片）。主要副作用有胃肠功能紊乱、肾绞痛、痛风急性发作、皮疹等，偶见骨髓抑制。肾小球滤过率低于20mg/min者应用无效。国内采用本药治疗痛风，总有效率为89%。

    （二）抑制尿酸生成类

    本类药物的突出代表是嘌呤醇（别嘌醇，alopurinol）其化学结构与次黄嘌呤相仿。

    通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤不能氧化成黄嘌呤，黄不能转化为尿酸。人肾对次黄嘌呤和黄嘌呤的清除率比尿酸高，且次黄嘌呤极易溶解，故对肾脏不致造成损害。吸收后经肝代谢成易溶于水的异黄嘌呤，经尿液排出。本药半衰期1～3h。服药后1～2d，血清尿酸开始下降，7～14d达到高峰，通常3～6个月血清尿酸降至正常。本药适应证包括：①采用低嘌呤饮食治疗后，24h尿酸排泄量仍大于600mg(3054mmol)者；②对尿酸排泄药无产、过敏或不能耐受者；③肾功能显著减退和有尿酸直性肾病或尿酸性尿路结石者；④淋巴细胞增生性或粒细胞增生性疾病化疗或放疗开始前；⑤严重砂石性痛风伴有大量尿酸盐积蓄、高尿酸血症或尿酸排泄不增多，亦无尿路结石才。

    开始口服50mg，每日2～3次，然后每周或隔周增加100mg。严重病例最大剂量1000mg/d。国内常用300～600mg/d，1～3周后，血清尿酸降至178.4～297.4μmol/L(3～5mg/dl)，尿素氮降低，肌酐清除率恢复正常。维持量视血清尿酸水平而定，通常为0.1～0.2g，每日2～3次。若与尿酸排泄药合并应用，剂量酌增，因为尿酸排泄药可促使别嘌醇的活性代谢物排出增加。

    副作用发生率约为3%～5%。常见副作用包括：①过敏性皮疹、荨麻疹、药物热、嗜酸性白细胞增多等；②骨髓抑制性白细胞减少、溶血性贫血；③中毒性肝炎或一过性谷丙转氨酶升高；④血管炎及眼损害；⑤黄嘌呤结石。笔者应用该药治疗高尿酸血症曾见两例发生严重剥脱性皮炎，均经停药和应用皮质固醇而治愈。

    （三）具有双重药理作用类

    1.兼有降糖作用的尿酸促排药   降脂酰胺（halofenate）化学结构与祛脂乙酯（xlofibrate，益多酯）相仿，均为苯氧乙酸衍生物。口服后迅速水解为游离酸型与血浆蛋白广泛结合，约50%经尿排出。血浆半衰期43h，明显长于祛脂乙酯。尿中分泌的活性成分，可为丙磺舒和对氨马尿酸（PAH）抑制。当尿呈酸性的，它不受甘露醇利尿作用的影响，而呈硷性时，则分泌增多，并且在加用利尿剂后进一步增强。

    降脂酸酰的降脂机制是抑制肝脏合成脂质，对于甘油三酯的作用强于降低胆固醇，能平均降低甘油三酯45%～50%。排尿酸作用部分是由于抑制肾小管对于尿酸的重吸收。效力与丙磺舒相仿，口服0.25g每日3次，可降低血清尿酸盐和增加尿尿酸。此外，尚有抑制血小板凝聚和降低血糖作用。由于痛风病人常合并IV型高脂蛋白血症、高血糖和血小板凝聚增加，故为痛风治疗的一种有价值的药物。副作用主要为胃部不适和皮疹。

    2.兼有降脂作用的尿酸促排药  醋磺已脲（acetohexamide）系磺脲类口服降糖药。偶然发现在降糖同时兼有显著尿酸促排作用。其降糖作用机制与其它磺脲类降糖药相同，主要刺激胰岛β细胞释放胰岛素，并继发地使肝糖原释放减少和阻滞肝胰岛素酶作用。尿酸促进机制则主要由于其侧链的球已基，抑制肾小管对尿酸的重吸收。

    与大多数碘脲类降糖药不同，本药易于分解为羟环已脲（hydroxyhexamide），生物半衰期约为1.3h；但羟环已脲可以使降糖作用增强2.5倍，延长作用12～24h；尿酸促排作用持续8～10h。每日剂量500～1500mg，1次或分2次服下。对肾功能不全者，双重药理作用分离，即只有降糖作用，而无尿酸促排作用。

    3.兼有降压作用的尿酸促排药  替尼酸（特利酸，tinilieacid）和茚基氧乙酸（indanyloxyacetic acid）无为利尿酸衍生物。但其药物作用则和利尿酸显著不同。前二者均有排尿酸和降压作用，后者则在利水同时升高知清尿酸，故不宜用于痛风病人。

    尿酸促排机制是抑制近曲肾小管对尿酸重吸收；降压机制则与噻嗪类利尿剂相同，即阻止远曲小管前段对钠和水的重吸收，从而减少血容量，降低心排量和外周动脉阻力。

    不同病期痛风的处理

    为了便于临床对具体病人做出及时适当的处理。这里，根据痛风临床发展的不同病期，就其处理重点简述如下：

    一、无症状高尿酸血症期的处理

    高尿酸血症是指血清尿酸男性大于417μmol/L，女性大于357μmol/L，常见于有痛风家族史者，在城市成年人群中发生率为1.4%。本期的处理主要是饮食治疗和注意避免诱发因素如酗酒等，同时积极治疗肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等。

    目前多数学者认为无症状高尿酸血症，约80%终生不出现症状，仅一小部分持续多年后方发生痛风性关节炎、肾脏损害等病变，且尿酸性肾结石的危险，与尿尿酸排泄量增加相关，而不是与血清尿酸水平密切相关。但有下列情况应予药物治疗，如血清尿酸含量大于535.5μmol/L；有痛风家族史或尿尿排泄大于5.9mmol/d、低嘌呤饮食时尿尿酸大于4.1mmol/d，而可能出现尿酸性肾结石或急性尿酸性肾病者。

    二、急性痛风的处理

    在经历了漫长的无症状高尿酸血症期后，急性痛风性关节炎可以突然发作。这时，迅速而适当的处理，常能获得终止发作的显著效果。

    本期治疗，许多作者反复强调下述特点：①务求早期给药，在急性发作征兆刚出现时即予痛风炎症干扰药，小剂量常可控制急性发作，门诊病人常予布洛芬、奈普酮等，住院病人则首选秋水仙碱作正规治疗；②控制急性发作的治疗应至炎症完全消退，过早停药或恢复体力活动常导致复发；③尿酸排泄药和生成抑制药均会延长急性发作过程。本期不宜单独应用降低尿酸药；④禁用影响血清尿酸排泄的药物，如青霉素、噻嗪类及呋喃苯氨酸等利尿剂、维生素B1、B2、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴等；⑤妥善处理激发因素发急性感染、外科手术、急性失血以及精神紧张等；⑥不应忽视休息、饮食原则，以及在干扰炎症过程药疗效出现前给予镇痛药等。

    关于急性发作时抗痛风药的选择问题，在抗前风临床药理学部分已有介绍。值得重视的是，联合应用抗痛风药可以减少药物用量，减轻副作用；避免单独应用尿酸促排药或生成抑制药，重新引起急性发作。具体方法有下述几种。

    （一）四联疗法

    口服秋水仙碱1mg，每小时1次，连用4～5次，第2、3日每日1mg，第4日停服；泼尼松5mg，每日3次，第4次停服；别嘌醇200mg，每日3次；丙磺舒500mg，每日2次。

    （二）三联疗法

    秋水仙碱0.5mg，每小时1次，连用5次，经2、3日每日0.5mg，第4日停服；ACTH25～50U溶于5%葡萄糖液500ml缓慢静滴，维持8h，连续2～3日停用；萘普酮0.5，每日2次或布洛芬0.2每日3次。

    （三）数药连续变换疗法

     秋水仙碱0.5mg，每小时1次，2～3次后服布洛芬0.4g，其后4h改服消炎痛50mg；第2日起服萘普生0.2～0.25g，每日3次，直到症状完全消退。

    （四）小复方疗法

    秋水仙碱0.5mg，消炎痛12.5mg或布洛芬0.2g，别嘌醇0.1g，泼尼松2.5mg，胃舒平2片，维生素B610mg一起研末装胶囊中，以1/3～2/3量，每日3次。适用于轻、中度急性痛风关节炎，发热及重症不宜。

    三、间歇期的处理

    本期处理的目的在于预防急性发作，保持血清尿酸于正常范围，防止尿酸盐在组织中沉积和保护肾脏功能。同时应该避免各种诱发因素。本期除严格遵守饮食治疗原则外，使肥胖者逐渐达到理体重，是项艰巨而具有实际意义的任务。医师应该给予充分辅导和鼓励。关于具体方法，可以参考饮食治疗部分。

    对于1年内仅有1～2次急性关节炎发作，而且发作后血清尿酸水平和肾功能正常者，一般无需预防用药。应该让病人了解，在有急性发作先兆时，迟早选用干扰炎症过程药。

    对血尿酸持续在476μmol/L(8mg/dl)以上、发作频繁、有肾脏或其他组织损害及痛风结节者，均需适当选用尿酸促排药和尿酸生成抑制药，并需预防性应用痛风炎症干扰药。

    尿酸促排药的最大优点是不影响嘌呤和嘧啶代谢，故对下列情况者多先采用。①年龄＜60岁者；②内生肌酐清除率＞80ml/min者；③尿尿酸排泄＜4.1mmol/d(70mg/d)且无泌尿道结石者。对于采用排尿酸药的病人，尤应强调保障尿量充沛和碱化尿液。

    如前所述，在本期中开始采用降尿酸药时，应该防止由于血尿酸含量迅速下降诱使痛风急性发作，好预防性应用痛风炎症干扰药，直到血清尿酸降至357μmol/L(6mg/dl)以下数周。急性发作频繁者，可能需要无限期地预防性用药。

    预防性用药

    主要采用秋水仙碱或非甾体抗炎药两类。

    秋水仙碱0.5mg，每日1～3，即能有效地减少急性发作，有的病人每周只需0.5～1.0mg。

    非甾体类抗炎药以采用布洛芬、萘普生、萘普酮等优点较多，剂量可取其最小治疗量或1/2治疗量。采用一种药物预防效果不佳者，也可采用2种药物联合应用。

    经验证明，长期应用降低血清尿酸药和预防性应用痛风炎症干扰药，能够满意地控制或明显减少急性发作，维持血清尿酸水平在正常范围，减少尿酸盐在肾脏和其它组织中的沉积，尿路结石形成停止和不再发生，痛风结节明显缩小，以至完全消失。

    四、慢性期的处理

    本期的特征是血清尿酸含量持续升高，关节损害或轻或重地持续存在，且常伴有骨质破坏、肾损害和痛风结节。

     （一）降低血清尿酸药的应用

    对有永久性关节改变和慢性症状、X线检查显示有尿酸块沉积、肾功能有明显损害、痛风结节形成或每年有2次以上急性痛风发作者，均应在饮食治疗基础上，长期予以抑制尿酸生成药治疗，也可酌情采用或并用尿酸促排药。

    （二）痛风炎症干扰药的应用

    虽然本期急性发作已经减少，而且程度较轻，但可以在慢性病变基础上突然加重工侵犯新的关节，故当出现上述情况时，应予炎症干扰药。为了减少或控制慢性症状，常需要给予本类药，甚至在不现出毒性反应前提下长期应用。

    （三）碱化尿液

    尿酸在尿中的溶解度与下述因素有关：①尿液pH值愈高，愈易于溶解；②尿酸离子化程度愈高，愈易于溶解。碱化尿液升高尿pH值有利于尿酸的离子化、溶解和排泄，尤其对于痛风肾和尿酸性肾结石具有重要意义。

    但尿液过分碱化，钙盐易于沉淀，有发生磷酸钙、碳酸钙结石的危险。故以维持尿pH6.2～6.5最为适宜。

    碱化尿液常用碳酸氨钠1～2g每日3～4次，或枸橼酸钠3.0g，每日3次，或碱性合剂（枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000ml)30ml，每日3次；复方枸橼酸合剂（碱性合剂内加枸橼酸钾49g），30ml每日3次或5%碳酸氢钠125～250ml静滴，每日1次。另外，多食新鲜蔬菜、水果及B族维生素亦具有碱化尿液作用。

    （四）物理疗法

    为了减轻慢性症状，改善关节功能，提高生活质量，可以采用透热疗法、离子透入疗法、矿泉浴、泥疗及按摩等。近年，应用WS-模拟人全频谱治疗仪治疗慢性痛风有一定疗效。它能激发体内基本粒子谐振，在病变处产生“内生热效应”和生化反应，调节人体生物电场，改善微循环，促进新陈代谢。对于尿酸盐的溶解和吸收，可能具有促进作用。

    （五）中医治疗

    1.急性发作期  病人发热、头痛、关节明显红肿胀痛，证属风湿热痹。治宜清热利湿、祛风通络。方和四妙散加味汤。

    2.真寒假热型  关节红肿痛、口渴不欲饮、苔白兼黄、脉洪无力。方用六味地黄汤，以滋阴补肾、清利湿热；加桂枝、刨附片以温经通脉散寒；加木瓜、川牛夕以活血舒筋通络佐以引药下行。

    3.慢性期  关节疼痛反复发作，灼热明显减轻，关节僵硬、畸形、活动受限。治宜调理气血，补益肝肾，酌加通经活络、活血化瘀疗法，方用黄芪桂枝五物汤加味。

    4.痛风石瘘  证属久病气衰，阴寒内积、寒阻血凝、肌肤失养、破溃成瘘。治以济生肾气丸内服，每次1丸，每日2次，外敷回阳玉龙膏，以暖血生肌；以干姜肉桂，草乌南星化寒痰活死肌；以赤芍、白芷散滞血生肌肉。

    5.合并尿路结石  可取具有碱化尿液和保进尿酸结溶解作用的青皮、陈皮、金钱草煎汤内服，加用鸭跖草，兼有降尿酸和利尿作用。

    （六）手术疗法

    下述情况应行手术处理：①摘除影关节功能或压迫神经的痛风结节；②处理伴有窦道的皮肤溃疡；③除去巨大的尿酸盐沉积物以减轻肾脏负担；④固定疼痛关节特别是负重关节；⑤切除无法挽救的坏死指趾或矫正畸形指趾。

    手术宜在血清尿酸正常后施行。为了防止手术激发急性痛风，手术前3d至术后7d可予秋水仙碱0.5mg，每日2次，或布洛芬0.2g，每日3次。

    五、痛风肾的处理

痛风肾包括下述几种肾脏病变，由于其发生机理不同治疗亦略有差异。

    （一）慢性痛风性肾病

    包括间质性肾炎和肾小球肾炎两种，其治疗原则相仿。肾功能正常且尿酸排出量在正常范围者，选用尿酸促排药为主，亦可合并应用尿酸促百药和尿酸生成抑制药。如尿酸排出增多或肾功能受损，则首选别嘌醇。重视碱化尿液和保持尿量充沛，禁用影响尿酸排泄的药物，并酌情采用预防急性发作药。
 
    （二）急性尿酸性肾病

    常见于骨髓增生性疾病和癌症化疗之后。治疗措施有：①在应用细胞毒类药物前，给予足量别嘌呤醇；②原发病治疗采用硫唑嘌呤或6-MP时，由于别嘌呤醇能抑制其灭活，故应减少剂量；③予5%碳酸氢钠250ml静滴，每日1次；睡前内服醋氮酰胺0.25～0.5g，尽量保持碱性尿液；④给予渗透性利尿加20%甘露醇250～500ml静滴以利尿、保持肾功能；⑤不能耐受别嘌呤醇者，可予尿酸盐氧化酶1000U/d，肌注或静滴，使尿酸盐氧化成尿囊素排出体外；⑥保证尿量在2L/d左右；⑦如发生急性功能衰竭，则予腹膜透析或血液透析治疗。

    （三）尿酸性肾结石

    由尿酸排泄过多，尿中尿酸呈超饱和状态或无餐后碱潮，尿呈持续酸性所致。故碱化尿液和大量饮水量具有特别意义。治疗措施：①监测尿pH，以碳酸氢钠、枸橼酸钠或碱性合剂碱化尿液，维持pH6.2～6.5；②每日饮水3L以上，维持尿量2～3L，藉以降低尿中尿酸等溶质浓度；③给予别嘌呤醇0.1g，每日3次。如能严格执行上述措施，则大部分尿酸结石可在3个月左右溶解。倘上述治疗仍然无效，可采用水囊式体外振波碎石机施行冲击波碎石治疗；或经膀胱镜由输尿管导管向肾盂内注入1.5%碳酸氢钠冲洗肾盂，以溶解尿酸结石。

    六、继发性痛风的处理

    继发性痛风的处理须注意三点：①积极妥善处理原发疾病，如血液病化学方案个体化，药物干扰肾小管排泄者需停用强力利尿剂等；②用治疗原发性痛风的方法进行治疗，通常采用尿酸生成抑制药；③保持充足尿量的碱化尿液。

    对有肾实质损害的继发性痛风，宜酌情减少别嘌呤醇用量，因其代谢产物氧嘌呤醇会加重肾损害。另外，肾实质受损，肾小球滤过率（GFR）＜25ml/min时，肾皮质与髓质的尿酸盐梯度已消失，因而尿酸盐的肾毒性及形成结石的可能性很小，故一般不予别嘌呤治疗。如出现痛风性关节炎、尿酸性结石或血尿酸＞595μmol/L，仍需别嘌呤醇治疗；严重肾损害者可行透析治疗。

    预后