目的 评价心房颤动(房颤)伴长RR间期患者电复律后房室结功能，探讨房颤伴二度房室阻滞的诊断标准。方法 20例房颤伴长RR间期的患者，均在电复律后行心内电生理检查，测定房室结功能。结果 除1例为一度房室阻滞外，其余19例房室结功能均正常。结论 房颤伴长RR间期不应作为临床诊断二度房室阻滞的标准。
关键词：心房颤动；长RR间期；电复律；房室阻滞
心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常之一。近年有人对体表心电图诊断房颤合并二度房室阻滞的标准提出质疑[1，2]。本组对房颤伴长RR间期(1.95 s以上)的患者电复律后，行心内电生理检查，旨在探讨房颤合并二度房室阻滞的诊断问题。
资料和方法
对象 选择24 h动态心电图房颤伴最长RR间期≥1.95 s的患者20例，男性13例，女性7例；年龄39～58(47.38±6.56)岁；均为慢性风湿性心脏病，其中二尖瓣狭窄10例，二尖瓣狭窄伴关闭不全8例，联合瓣膜损害2例，6例行外科闭式二尖瓣分离术或经皮球囊二尖瓣成形术；病程3～25年，房颤时间0.5～12(6.35±3.86)个月。超声心动图示：左房27～55(44.69±7.50) mm；瓣口面积1.10～3.20(1.87±0.59) cm2。
动态心电图 采用美国Modles 6201 G3型和美国Tech 8000分析系统及3通道记录器。导联选用CM1、CM5、CM6。计算24 h长间歇总数(RR间期≥1.95 s)、最快心率、最慢心率及平均心率。
心内电生理检查 术前停用洋地黄药物和抗心律失常药物72 h。先行体外同步直流电除颤，能量100～150(122.50±25.52) Ws。转为窦性心律后即行心内电生理检查。采用Medtronic 5326 型心脏程序剌激器，日本光电MR 1100型多导生理记录仪；纸速50～100 mm/s；刺激脉宽2 ms，刺激电压为阈值的2倍；分别测定窦房结、心房、房室结、希氏-浦肯野系统功能。个别病例静脉注射阿托品0.04 mg/kg、普萘洛尔0.20 mg/kg联合阻滞自主神经；电生理参数评定同文献[3]。
结 果
20例患者最快心率115～181(141.77±19.71)次/min、最慢心率45～66(53.62±6.60)次/min、平均心率70～85(76.31±4.48)次/min。24 h出现≥1.95 s的长RR间歇为15～195(67.46±57.40)次，最长的RR间歇为2.10～3.04(2.38±0.35)s，此长间歇均发生于夜间(凌晨1～5时)。
电复律后电生理检查 20例患者发现一度房室阻滞1例，AH间期160 ms；窦房结功能异常1例(窦房传导时间、窦房结恢时间联合阻滞前后分别为150 ms、2260 ms和160 ms、4600 ms，固有心率61次/min)，但房室结的传导功能和起搏功能正常。其余18例电生理检查各项参数诸如窦房传导时间(sino-atrial conduction time,SACT),窦房结恢复时间(sinus node recovery time,SNRT),PA间期，AH间期，希氏束时限，HV间期，房室结有效不应期(effective refractory period of atrio-ventricalar node,AVNERP),文氏点(Wenckebach point)，2∶1阻滞点等，均在正常范围内。
讨 论
关于房颤合并二度房室阻滞，目前并无明确的具体诊断标准[4-6]。有人提出心电图诊断房颤合并二度房室阻滞的标准为：RR间期≥1.5 s，且≥3次[7]。近年来，由于房颤在转为窦性心律后，原有的二度房室阻滞不再存在，因而对房颤伴二度房室阻滞的上述诊断标准提出异议[1，2]。本组20例电复律前经动态心电图监测，房颤伴RR间期≥1.95 s的为(67.46±57.40)次，最长RR间期为2.10～3.04(2.38±0.35) s，均发生于凌晨1～5时。20例复律后，1例一度房室结阻滞；1例窦房结功能异常；其余18例经电生理检查房室结功能均属正常。这提示以房颤伴长RR间期作为二度房室阻滞的诊断标准值得商榷，RR间期延长和发生频率增加不能证明有二度房室阻滞的存在。
在房颤时，房颤波以2～5∶1下传。由于房室交界区的不应期最长，一次心房冲动下传到房室交界区时使下一次心房冲动传导时间延长，在房室交界区发生前向或逆向隐匿性传导，隐匿性传导产生新的不应期，可使随后的心房冲动不能下传心室，多次隐匿性传导导致RR间期的延长[8]，表现为RR间期≥1.5 s。因此，并非真正的二度房室阻滞。本组最长的RR间期均发生于凌晨1～5时，这正与迷走神经张力明显增高的时间相符合。有报道某些正常人睡眠中RR间期最长可达4 s[8]。
本组20例中除1例为一度房室结阻滞外，其余19例经电生理检查房室传导功能均属正常。因此，建议摒弃RR间歇≥1.5 s作为心电图诊断房颤合并二度房室阻滞的标准，也不能作为房颤复律的禁忌证。
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