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肾脏病的常见临床表现
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     (1)水肿  水肿的原因是由于钠水潴留所致,体重骤然增加是钠水潴留最敏感指标,此时不一定有水肿体征,即所谓隐性水肿,一般成人细胞外液要增加3kg以上,才会出现水肿。  肾性水肿多见于肾小球病。肾小管和间质疾病通常没有水肿(有肾衰者除外),这是此两大疾病的鉴别诊断点之一。 (2)高血压  肾性高血压通常是指肾实质性高血压。高血压是肾实质疾患的重要并发症,故正确处理高血压已成为突出的、急需解决的问题。因为高血压会使心血管的并发症加速发展(左心扩大、心力衰竭、视网膜病变等),而心血管并发症是透析和肾移植患者的主要死因。此外,高血压会进一步损害肾脏,造成肾实质病变的加速进展。故肾实质疾患中的高血压,其危害性很大,应予积极处理。 (3)蛋白尿  正常时,分子量小于4万的血浆蛋白质,可以通过肾小球滤膜,分子量1万以下就更容易通过了,故肾小球滤过液中可含少量蛋白质。但这些蛋白质绝大多数被肾小管重吸收,特别是滤液中的小分子量蛋白,几乎全部被重吸收,只有极少量从尿中漏出。  肾小球损害时,尿蛋白可异常地增加,其主要原因为:①肾小球滤过膜因病损而对蛋白的通透性增加;②滤过膜带电性发生改变,正常肾小球毛细血管带负电,主要是内皮及基底膜内层具有此作用,故滤过膜具有静电屏障的作用,限制带负电的物质通过。而蛋白质带负电,故正常时不易通过滤过膜。而当滤过膜因病损而带电性发生改变时,则蛋白较易通过。要明确,肾小球性蛋白尿是由肾小球滤过增加的结果,而不是肾小管的重吸收减少,也不是尿路分泌蛋白增加,故此时的蛋白尿以白蛋白为主。但由于肾小管病损,对小管液中的蛋白质不能充分地重吸收,也可出现蛋白尿,主要是小分子量蛋白质。有时肾小球和肾小管都没有损害,但由于在疾病的情况下,血中的蛋白质异常增加,这些小分子量蛋白质经肾小球滤过膜滤出太多,超过了肾小管对它的重吸收的能力,也可以出现蛋白尿(溢出性蛋白尿),如在多发性骨髓瘤等浆细胞危象时,甚至没有肾损害,尿内亦可发现异常球蛋白。肾或其它组织结构的分解代谢产物,如小分子量蛋白或肽等,也可从尿中排出,在疾病情况下,如组织坏死、肿瘤、病毒感染时,尿蛋白排出可以增加,称为组织性蛋白尿。 (4)血尿  血尿提示可能有严重泌尿系统疾患,包括恶性肿瘤。值得提出:纵使血尿轻微、间歇出现及全无症状,亦应予以足够重视,详细地进行病因检查,以免延误诊断和治疗。  肾小球与非肾小球血尿的判断,通过下述几种检查方法可区分肾小球血尿抑或非肾小球血尿。     管型尿:如能发现管型,特别是红细胞管型更是肾小球血尿的特征,但是由于尿沉渣中红细胞管型数量不多,用普通显微镜检查,容易遗漏。如能用位相显微镜检查,则较易观察到管型。  尿蛋白测定:血尿伴有较明显的蛋白尿常是肾小球性血尿。若肉眼血尿,而其尿蛋白>1g/24h,或定性>(++),则提示肾小球疾病。  尿红细胞的形态:用位相显微镜(PCM)观察尿沉渣,是确定肾小球性血尿的主要方法。正常人尿中有红细胞者约4%,其红细胞数为0.05~0.5×106/L,可以为畸形红细胞。肾小球性血尿,绝大部分为畸形红细胞,其形态、大小和血红蛋白含量均有变异;而非肾小球性血尿则红细胞绝大多数是正常的。  尿红细胞平均容积(MCV)和分布曲线分析:采用自动血细胞计算仪(Coulter计算分析议)测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线,如平均容积≤72fl,且分布曲线呈小细胞分布,则说明血尿多源于肾小球,诊断肾小球性血尿的敏感性达94%,特异性达96%,这种方法客观、准确。  上尿路出血:多呈暗棕色尿,无膀胱刺激征,有时可见有蠕虫样血块;有时伴肾绞痛;有血块者通常不是肾小球疾患,而是输尿管、肾盂出血或肾肿瘤出血。  尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助。嘱病人排尿于三个玻璃杯中,不要间断,第一杯10~15ml,第三杯10~30ml,其余排入第二杯中,作肉眼观察及显微镜检查。如第一杯细胞增多(初段血尿)则为前尿道出血。第三杯红细胞增多(终末血尿),则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血。三杯均有程度不同的出血(全程血尿),则为膀胱颈以上的出血。

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