[摘 要] 目的 讨论糖尿病合并肺结核的CT表现特点。方法 本文28例全部作了常规胸部CT扫描以及局部病灶区加扫1mm薄层，9例作了动态增强扫描，延迟时间分别在注射造影剂80～100mL后的30s,2min和5min。结果 本组28例共有51个肺段发现病变，其中肺结核常见部位占70.6%，少见部位29.4%，17例(60.7%)呈多个肺段病变，11例(39.3%)表现为单个肺叶或肺段病变，其中8例发生在少见部位。CT征象多表现为活动性病变，其中大片状实变影(17.4%)、空洞影包括1例多发小空洞(13.1%)、磨玻璃征(10.9%)和树芽状支气管播散病灶(17.4%)，但结节和肿块影(30.4%)也不少见，并且其中7例病灶呈边缘强化。本组CT正确诊断23例(82.1%)，误诊5例(17.9%)。结论 在少见部位的较高发病率和实变区内多发小空洞是糖尿病并发肺结核较为特征性的CT表现，具有一定的诊断价值。
糖尿病患者容易合并肺结核，其临床治疗也较不合并糖尿病者难治，近年来这种合并症的发病率有增加趋势，且其影像表现也常变得不典型，病变进展较快，甚至可能与肺癌混淆。本文通过一组病例分析，着重讨论其CT表现特点。
1 材料和方法
本文收集我院近10年来临床收治的糖尿病合并肺结核28例，男24例，女4例。发病年龄31～80岁，平均年龄55.5岁，其中Ⅰ型糖尿病7例，Ⅱ型21例，入院时测量血糖浓度范围105～363mol/L。全部病例作了胸片正侧位检查和常规胸部CT扫描(10mm层厚及间隔)，局部病灶区作了1mm层厚HRCT扫描。9例结节、肿块和空洞病变作了动态增强扫描(3～5mm层厚及间隔)，扫描的延迟时间分别在注射非离子型造影剂80～100ml后的30秒，2分和5分。本组肺结核的确诊经过：7例手术病理诊断，5例痰菌涂片和快速培养找到结核杆菌，另14例经临床症状(低热、盗汗、咳嗽等)，实验室检查(血沉快、PPD强阳性)，以及抗结核治疗后症状好转和影像复查提示病变吸收缩小等综合性诊断。
2 结果
2.1 病灶分布 本组28例糖尿病合并肺结核中，共有51个肺段发现病变，其中在一般肺结核常见部位(70.6%)，上叶尖后段25个(49%)，下叶背段11个(21.6%)；少见部位(29.4%)，上叶前段5个(9.8%)，右中叶4个(7.8%)，左舌叶2个(4%)，下叶基底段4个(7.8%)。本组17例(60.7%)呈多个肺段病变，11例(39.3%)表现为单个肺叶或肺段病变，其中8例发生在少见部位，右中叶3例，左舌叶和上叶前段各2例，下叶基底段1例，而发生在上叶尖后段仅3例。
2 糖尿病并发活动性肺结核 胸部CT平扫示右下肺实变区内蜂窝状多发小空洞，大小不一，形态不规则
2.2 病灶表现 本组肺结核的CT表现呈多种性，按其形态分类成8种(见表1)，同一病例可有多种病变表现，如肺实变、结节、肿块和空洞、树芽状的支气管播散病灶等。本组肺结核病变以大片状实变影为主者8例、空洞者6例、肿块影者4例、结节影者7例和斑片影者3例。本组CT所见结节和肿块影的密度可不均匀，少数伴有钙化，平扫CT值范围在26～200HU不等，6例作了增强扫描，1例轻度强化，4例显示边缘强化，另1例不强化。6例空洞病变者中，1例呈蜂窝状多发小空洞，内壁不规则，而在另5例单发空洞者中，3例作了增强扫描，均有边缘强化。
2.3 误诊情况 本组CT正确诊断23例(82.1%)，5例呈单发结节病变者中，3例CT误诊为肺癌，2例CT诊断不肯定，后经手术切除及病理诊断为结核，其误诊率为17.9%。在这5例单发结节均位于非肺结核常见部位中，右上叶前段(图1)和中叶各占2例，左下叶基底段1例，形态呈类圆形或分叶状，直径大小1.5～3cm，密度均匀，均无钙化、空洞和卫星灶，4例结节边缘有短毛刺，3例边缘有胸膜尾征。平扫CT值23～48HU，2例作了增强扫描，其中1例轻度强化，CT值较平扫增加了15HU，另1例不强化。
3 讨论
3.1 糖尿病容易合并肺结核的原因 糖尿病是一种糖代谢紊乱的内分泌疾病，可以引起高血糖、高血脂或酮症酸中毒，这些因素不但可以促进结核杆菌的生长繁殖，增强其活力，还可降低细胞的吞噬功能，从而削弱了对感染结核的抵抗能力。此外，糖尿病使肝功能受损，抗体水平减低和机体免疫力下降。上述这些都可促使糖尿病患者容易并发肺结核或使原有结核复发，尤其是老年人的发生率为非糖尿病者的3～5倍，近年来文献报道发病率达22%[1]。
3.2 糖尿病并发肺结核的影像特点 文献报道在一般肺结核较少发生的部位如下叶基底段、右中叶、左舌叶和上叶前段，糖尿病并发肺结核的发病率相对较高，并且病变常不按肺段分布，可累及邻近多个肺段。在Morris等[2]报告的一组病例中，糖尿病组中的下叶、右中叶或左舌叶肺结核发病率分别占30.4%和17.4%，而非糖尿病对照组则分别为17.6%和13.7%。但在Ikezoe等[3]报道中两组少见部位的肺结核发病率(17%和18%)大致相同，因此他们并不认为这种部位发病率的差异有重要意义。本组资料显示少见部位的肺结核占全部病变肺段的29.4%，其中上叶前段(9.8%)、右中叶(7.8%)和左舌叶(4%)以及下叶基底段(7.8%)。因此，我们比较认同Morris的观点，并且当在中老年人中发现非肺结核好发部位之结核时，一定要想到是否同时存在糖尿病，以便及时诊治。
本组CT所见6例空洞影中，1例(16.7%)表现类似蜂窝状多发小空洞(图2)，这在一般肺结核病例中较为少见，可能是糖尿病并发肺结核的一个较为特征性表现。Ikezoe[3]报道中的8例(44%)糖尿病肺结核的实变区内出现这样的多发小空洞，多不为圆形，并且有小的突起伸向空洞内，在CT上显示空洞与周围细支气管相连，并解释这种空洞多起自支气管黏膜的结核性干酪样变，当干酪样物排出后形成管壁溃疡，溃疡较深时直接穿破入肺内，并被肺实质围绕，形成所谓支气管扩张性空洞，但实际上并非是支气管扩张而是一个空洞。
糖尿病并发肺结核多为活动性病变，其渗出病灶易形成干酪性病变或坏死液化以及空洞形成并沿支气管播散，有时融合成大片病灶。因此，在影像表现上呈大片融合灶和实变者可较一般肺结核多见。本组大片状实变影8例(17.4%)、空洞影6例(13.1%)、磨玻璃征5例(10.9%)和树芽状支气管播散病灶8例(17.4%)，后者在普通胸片上无法显示，所以，CT尤其HRCT在判断结核是否活动性和疗效观察较有优势。经过正规抗结核治疗后，多数病变都可有吸收缩小，特别是渗出病灶吸收较快。但是，血糖的波动常会影响疗效，有时血糖控制不良时，病灶可能吸收不明显。因此，在治疗肺结核过程中，注意观察血糖的变化。
3.3 鉴别诊断 本组因少见部位的结核病灶呈单发结节影，CT误诊为周围型肺癌或诊断不肯定，误诊率达17.9%。这些结节或肿块在平扫CT表现上，多呈分叶状、边缘短毛刺和胸膜尾征等这些在肺癌多见的征象，并且缺少钙化和卫星灶，因而与周围型肺癌的鉴别较为困难。CT增强扫描对鉴别诊断较有帮助，结核病灶多呈包膜样边缘强化或不强化，前者较有特征性[4]，肺癌则可均匀或不均匀强化，强化后的CT值增幅大于20HU[5]。本组9例结节、肿块和空洞的CT增强扫描中，7例因边缘强化而确诊，2例则由于轻度强化或不强化而未能正确诊断。同时，这种单发病灶的痰菌查找结核杆菌率较低，如果CT增强扫描仍不能帮助鉴别诊断时，可在CT引导下穿刺活检，尤其是老年糖尿病患者，可以明确诊断以避免手术危险。