补锌加糖愈方剂治疗糖尿病肢端坏疽的临床探讨
糖尿病性肢端坏疽是一种慢性进行性波及肢体大、中、微血管的特殊病变，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要临床症状。因多发于下肢、足趾、足底部，所以称为“糖尿病足”。本病属于糖尿病常见严重慢性并发症，也是糖尿病病人致残主要原因之一。在糖尿病人足坏疽的发生率比非糖尿病人高17倍，在欧美国家糖尿病足坏疽的发生率占住院糖尿病人数的20%。国内糖尿病人并发足坏疽的约占0.9%-1.7%，而60岁以上老年糖尿病明显低于西方国家，但我国糖尿病并发足坏疽的发病率明显高于一般糖尿病病人，而且一旦坏疽发生感染则病情加重。对于本病，国外传统的治疗方法采取高位截肢手术，1988年lerni报道美国传统糖尿病患者每年有4万人被截肢，过去国内糖尿病合并肢端坏疽的截肢率占21%-66.6%，给糖尿病人造成终生残疾和极大痛苦。近年来，由于防治技术的发展，采用中西医结合方法，以中药配合西药内科保守治疗为主，结合外科动脉重建术等方法，疗效明显提高，截肢率明显下降。
糖尿病脂端坏疽，又称糖尿病足，是糖尿病的严重并发症之一，也是糖尿病致残和致死的重要原因，严重危及糖尿病患者的健康，近年来，随着糖尿病发病率的急剧增高，糖尿病肢端坏疽的发病率也有明显增高，引起国内外学者的极大关注，笔者根据临床实践，参阅近年来国内外对糖尿病的研究，认为气阴两虚，血脉不适，邪毒内陷为本病的重要病理基础。提出本病应以补气养阴为主，兼以化瘀通络，解毒生肌为治疗大法。拟订基本方糖愈系列方剂配合补充锌元素，经临床观察证实，本疗法对糖尿病肢端坏疽有较好的疗效，不仅可明显改善病人的症状体征，还有较好的降血糖、降血脂、降低血粘稠度和改善下肢血流量的作用。
一般资料：所选病例为1998年6月到1999年8月在我院就诊的肢端坏疽患者
一、 ，本组病人40例，男性23例，女性17例，年龄最小42岁，最大69岁，病程最短5年，最长15年，胰岛素非依赖型糖尿病人38例，胰岛素依赖型糖尿病2例，全部病例有不同程度的下肢麻木、疼痛等肢体缺血、缺氧的临床表现，皆有程度不同的肢端溃疡、坏疽，其中湿性坏疽27例，干性坏疽13例。
二、病例选择：按世界卫生组织1982年确定的糖尿病的诊断标准：参照1987年10月中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的周围血管疾病诊断标准，明确诊断为患有糖尿病，同时合并有下肢慢性缺血、缺氧、营养障碍或肢端坏疽溃疡，符合中医气阴两虚，瘀阻血脉，或有邪毒内陷为首选病例。
三、治疗方法：全部病例分型论治以糖愈方剂治疗为主，配合消渴特降糖、锌宝或力生康保补锌，并在疮口外涂胰岛素和云南白药。
(1)寒凝血瘀，脉络阻滞证
〔临床表现〕肢端坏疽，颜色发黑，创面渗出物较少，肢体发凉怕冷，疼痛麻木，感觉迟钝，皮肤苍白，舌苔薄白，舌暗红，脉沉细弱。
〔治法〕益气温阳，活血通络
〔方药〕糖愈一号方
黄芪、桂枝、白芍、丹参、制附子、水蛭、当归、川牛膝、川芎、红花、苏木、全蝎。
〔分析〕本方用黄芪、桂枝、制附子补气温阳；白芍酸甘化阴，养阴柔肝，制约附子，防止温燥太过；丹参、水蛭、牛膝、苏木、红花、当归、川芎、全蝎活血通络，全方合用，共奏补气温阳，活血通络之功。
(2)湿热下注，瘀血内阻证
〔临床表现〕肢端坏疽，溃烂肉腐，颜色紫红，疮面渗出物较多，肢体肿胀，疼痛剧烈，皮肤发红，小便黄赤，舌暗红，苔黄腻，脉濡数。
〔治法〕清热利湿，活血通络。
〔方药〕糖愈二号方
黄芪、银花、玄参、当归、赤勺、川牛膝、黄柏、苍术、泽泻、丹参、生甘草、土茯苓、车前草等
〔分析〕本方用黄芪为主，补气耗毒，银花，苍术、黄柏、泽泻、车前草、土茯苓清热利湿解毒；赤勺、当归、玄参、牛膝、丹参通络活血，甘草解毒调和诸药，诸药合用，共奏利湿清热，活血通络之功。
(3)热毒炽盛，阴伤血瘀证
〔临床症状〕肢端坏疽，肉腐糜烂，灼热肿痛，疮面有脓性渗出，明显紫黑，伴有高热，神昏，口渴多饮。舌紫暗，苔黄燥，脉细数。
〔治法〕清热解毒，滋阴活血。
〔方药〕糖愈三号方
银花、黄连、公英、生地、丹皮、赤勺、野菊花、连翘、天花粉、川牛膝、，玄参、地丁、全蝎等。
〔分析〕本方以银花为主，并配合公英、地丁、野菊花、连翘、黄连清热解毒；生地、天花粉、玄参滋阴清热；赤勺、丹皮、牛膝、全蝎活血化瘀，通络止痛。全方合用，共奏清热解毒，滋阴活血之功。
(4)气阴两虚，精伤血瘀证
〔临床表现〕肢端溃烂，新肉不生，愈合迟缓，患者皮肤干燥，肌肉萎缩，或头晕，乏力，口干，目涩，舌暗淡，脉细弱或细涩。
〔治法〕益气养阴，托疮生肌，兼以活血。
〔方药〕糖愈四号方
生黄芪、甘草、天花粉、白芍、丹参、乳香、没药、白芨、熟地、，当归、鸡内金、全蝎、白蔹等。
〔分析〕本方以黄芪、甘草为主，补气健脾，托毒生肌；天花粉清热解毒；白芨，白蔹生肌敛疮，促进伤口愈合；当归、白芍、熟地养阴活血；全蝎、乳香、没药活血化瘀，鸡内金健脾运脾，全方合用，共奏益气养阴，托疮生肌，兼以活血之功。
如血瘀偏重，紫黑、疼痛、麻木明显者，加血蝎、全蝎、蜈蚣；如阴虚偏重，口渴多饮者，加麦冬，知母、生地、如阳虚偏重，形寒肢冷者，红肿热痛，疮面糜烂者，加公英、地丁、紫草。如热盛津亏，大便秘结者，加大黄、麻子仁。
在中药的服用同时，外敷云南白药，以化瘀生肌止痛，减少疮面的渗出，口服补锌以促进伤口愈合。将药物文火水煎，早晚分服，每日1剂，2个月为一疗程。治疗期间，原则上不停服西医降糖药，血糖下降后，原用西药可减少、停用。
四、观察指标：全部病例治疗前后均详细记录糖尿病足的症状体征变化，并且详查以下指标：(1)空腹血糖，餐后2小时血糖，24小时尿糖定量。(2)血脂、血流变。
五、疗效评定标准：以中华人民共和国卫生部1993年制订发布的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》为主，参照1987年10月中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的周围血管疾病疗效为标准，为暂定糖尿病肢端坏疽的疗效标准。全部病例均用统计学处理。
六、治疗结果：经用本方法治疗后，病人口干口渴、乏力等糖尿病的症状明显好转，下肢疼痛、麻木等肢体缺血、缺氧症状也得到显著改善，而且还能明显促进溃疡坏疽的愈合。综合总疗效，40例病人中，显效25例，有效12例，无效3例，总有效率92.5%。在症状体怔改善的同时，还能显著的降低血糖、尿糖、血脂、血粘稠度和改善肢体血流量。
1、治疗前后血糖(mmol/L)、尿糖变化(g)
空腹血糖 餐后2小时血糖 24尿糖定量
治疗前均值 13.9±3.7 17.8±5.7 36.2±16.4
治疗后均值 8.6±2.1 12.2±4.9 15.8±14.6
p值 <0.01 <0.01 <0.05
2、治疗前后血脂变化(mmol/L)
胆固醇 甘油三脂
治疗前均值 7.91±1.23 2.45±0.86
治疗后均值 4.96±0.96 1.28±0.75
p值 <0.01 <0.05
3、治疗前后血液流变学变化
治疗前均值 治疗后均值 P值
全血比高切粘度 8.91±1.25 5.66±1.36 <0.01
全血比低切粘度 14.21±1.67 9.71±3.28 <0.01
全血还原高切粘度 19.25±2.64 16.69±2.73 <0.05
全血还原低切粘度 23.81±3.16 18.86±3.27 <0.05
血浆比粘度 1.91±0.74 1.56±0.69 <0.01
红细胞压积% 57.61±1.85 47.43±1.97 <0.01
纤维蛋白原mg% 560±25 390±20 <0.01
七、典型病例：
任某，男，66岁，莱芜某小学退休教师，患糖尿病9年，长期口服降糖药，血糖控制不稳。3个月前无明显原因糖尿病症状加重，并有下肢麻木、疼痛、逐渐出现左足第一、第二趾溃疡，疮面有较多渗出物。患肢剧烈疼痛麻木，不敢下地行走，口渴多饮，乏力，头晕，小便多，大便干结。查血糖17.4 mmol/L，尿糖++++，患足肿胀，色紫暗，汗毛疏稀，皮温低，双侧足前动脉、胫后动脉搏动消失，足部浅感觉迟钝。
西医诊断，糖尿病合并湿性坏疽。中医诊断：消渴脱疽，证属气阴两虚，血脉瘀阻，热毒内蕴。益气养阴，化瘀通络，解毒生肌。方用糖愈方剂每日一剂，锌宝每日1包，消渴特降糖每日3包。局部锌液清洗，外涂胰岛素。
上方服用8剂后，病情明显好转，渴饮大减，大便通畅。精神转佳，疮面渗出物减少，患肢仍然疼痛未止。继服20剂后，诸症俱减，患肢疼痛明显减轻，已经下床走路，疮面无渗出物，新肉生长，疮面缩小，唯自觉乏力，头晕，纳呆，守原方调治又两月余，症状消失，患肢溃疡坏疽愈合，血糖7.6 mmol/L，尿糖±。停服中药消渴特降糖，每日2次，每次一包，维持服用6个月，停用，至今3年余未再复发。
八、讨论：
糖尿病肢端坏疽，也称糖尿病足，多发于老年糖尿病患者，是严重影响老年糖尿病人身体健康的最常见、最严重的下肢血管并发症。以下肢慢性缺血，营养障碍，甚至溃疡坏疽为特征。因其发生于下肢，特别是足趾、足底部，称为糖尿病足。近年来，随着糖尿病发病率的急剧增高，糖尿病足的发病率也有显著增多。据统计，糖尿病病人足坏疽的发生率比非糖尿病人高17倍。在欧美国家糖尿病足坏疽的发生率占住院糖尿病人数的20%，国内糖尿病足的发病率也有增高趋势，并随年龄增加而增高。60岁以上可到10%以上，本病发生的同时，常合并有心、脑、肾、眼底等其他糖尿病血管并发症，治疗上难度大，一旦发生，则发展快，病情重，截肢率是非糖尿病病人的40倍，本病复发率高，一侧截肢3年后约有30%左右的病人又需要对侧截肢。给病人造成终生残疾和极大痛苦。因此，对糖尿病足的研究引起了世界各国的极大关注，积极研究，努力寻找防治本病的理想方法和药物，是当今世界医学界亟待解决的重大问题。
现代医学近年来对糖尿病足的研究有了长足的进步，在基础研究和治疗手段上都有了较大进展，如经皮腔内血管成形术的开展和山莨芫碱对改善血液循环治疗坏疽等新方法，新手段的应用，使本病的疗效有了较大提高。但是，由于本病的病因复杂，病机尚未明确。而且发生在坏疽的同时合并有心、脑、肾、眼底等其他糖尿病血管并发症，治疗上难度大，早期无确实有效的防治方法，后期坏疽阶段仍处于手术截肢为主要手段的对症治疗阶段。有青光眼和前列腺病变的糖尿病足患者多属慎用或禁用，而糖尿病足常发生于老年病患者。多合并有前列腺的病变和眼压升高的趋势，所以应用范围受到限制。使病人口干，许多糖尿病的消渴口干明显的病人也不适用，经皮腔内血管成形手术，较大的选择性和副作用，仅对动脉病变效果更好，对动脉硬化严重时也不易成功，容易出现局部血栓形成，远端动脉栓塞、动脉穿孔等并发症，故临床效果也不满意，因此，现代医学治疗本病尚未有理想的疗法。
糖尿病肢端坏疽属中医“消渴病”、“脉痹”、“脱疽”等范畴。中医治疗本病历史悠久，并积累了许多宝贵经验，中医学认为本病的病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。现代元素医学研究发现，糖尿病人体内存在有锌元素的异常缺乏，缺锌后伤口愈合能力缓慢，容易引起感染和组织液化，是糖尿病实行溃烂的主要原因。大量的临床研究证明，补锌疗法可明显加快创口的愈合。因而我们治疗上采用补气养阴，清热利湿，解毒活血等方法，辨证治疗，系列中药方剂《糖愈方》配合元素制剂消渴特降糖加补锌疗法收到显著的疗效，一般30天内明显见效，90日内基本治愈。不但创口可愈合，体质体况均有明显好转，显示了极大优势，尤其是得下肢湿性溃疡疗效独特，平均在30日内均可愈合，受到当今医学界极大关注。