——有纵形剖宫产瘢痕的双蒂腹壁下动脉穿支皮瓣与胸廓内动脉远近心断端相吻合的乳房再造术
乳腺癌根治术后的修复重建问题一直是对整形外科医师的巨大挑战。对于此类病人，不仅乳房需要重建，同时锁骨下畸形及腋前襞缺损畸形也需要矫正；其修复往往需要较多组织量，如整个横行腹直肌肌皮瓣(包括Ⅳ区)。而整个横行腹直肌肌皮瓣的全部成活特别是对有纵形剖宫产瘢痕的患者，需要以双侧腹壁下动静脉为蒂，相应地就需要胸部受区有两组供血血管与其吻合。我们将胸廓内动脉远心端、近心端同时作为供血血管，保证了有纵形剖宫产瘢痕的、以双侧腹壁下动静脉为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣的全部成活。
典型病例
54岁黑人女性患者，左侧乳腺癌根治术后25年要求行乳房再造。胸部畸形特点：左侧锁骨中线纵行切口瘢痕；左侧乳房(乳头、乳晕、乳房皮肤、乳房腺体)缺如；胸大肌、胸小肌缺如，胸壁呈“搓衣板”样畸形；锁骨下凹陷畸形；腋前襞缺如畸形。腹部特点：腹壁松弛、膨隆；自脐下至耻骨联合上2 cm可见纵行剖宫产瘢痕。
1. 术前设计：
根据健侧乳房体积(排水法测量)、形态及患侧锁骨下凹陷情况，大致确定所需组织量，为保证有纵形剖宫产瘢痕的整个皮瓣全部成活，设计以双侧腹壁下动静脉为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣13 cm×42 cm。腋下、原腋窝清扫的手术瘢痕提示胸背血管已经被损坏，拟以胸廓内动静脉为胸部受区血管。多普勒听诊仪测定下腹部腹壁下动脉穿支分布，供术中参考。以健侧乳下皱位置设计胸部切口，延至胸骨旁线。
2. 手术操作：
全麻插管麻醉成功后，患者取仰卧位。手术分胸、腹两组同时进行。
腹壁下动脉穿支皮瓣切取：
自腹外腱膜浅层由皮瓣一侧向中线剥离。注意自腹直肌前鞘穿出的腹壁下动脉穿支，选择管径粗大及位置适当者，剪开其穿出点的腹直肌前鞘，钝性分离穿支血管周围肌纤维，结扎小的血管分支，分离至腹壁下动静脉主干，而不离断腹直肌纤维，注意保留腹直肌纤维和进入肌肉神经的完整性。待一侧皮瓣及血管蒂剥离完毕，同样方法剥离另一侧皮瓣及血管蒂。尽量长地切取血管蒂。腹部切口分层缝合，注意关闭腹直肌前鞘。
胸廓内动静脉的准备：
按设计行皮肤切口，切除胸部纵形切口瘢痕，剥离至胸骨旁，去除约2 cm的第3、4肋软骨，切开深面软骨膜，暴露胸廓内动静脉，可见到胸廓内动脉有两条管径相当的静脉伴行。
血管吻合：
将带有纵形剖宫产瘢痕、双侧腹壁下动静脉为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣转移至胸部。将其皮缘与胸部切口皮缘缝合固定，以减少血管吻合口的张力及避免皮瓣撕脱。然后将腹壁下动脉穿支皮瓣两组血管蒂的腹壁下静脉分别与两条胸廓内静脉近心端行端端吻合；再将一侧的腹壁下动脉与胸廓内动脉远心端行端端吻合，另一侧的腹壁下动脉与胸廓内动脉近心端行端端吻合。
乳房塑形：
以健侧乳房为标准进行乳房塑形，同时将腹壁下动脉穿支皮瓣两端部分去表皮后充填以矫正锁骨下凹陷及腋前襞缺如畸形等。
3. 随访：
随访发现，皮瓣100%成活，形态满意。术后随访16个月，无腹部薄弱或腹壁疝等并发症的发生。
讨论
腹壁下动脉穿支皮瓣继承了横形腹直肌肌皮瓣的组织量大、血运好及有腹壁整形效果的优点，同时还减少了腹部薄弱或腹壁疝等并发症发生的可能性，是对横形腹直肌肌皮瓣的进一步完善。
胸廓内动脉远心端可以提供一定压力的血液供应，最终达到与近心端相似的作用。这方面已有充分的解剖学及血流动力学研究。胸廓内动静脉远近心端切取简单，两组血管分别以端端形式吻合，易于操作。此术式充分利用了有纵形剖宫产瘢痕的下腹部组织，既可对乳腺癌根治术后乳房及胸壁进行修复重建，同时又有腹壁整形的效果，值得重视和积极推广应用。
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