呼吸器临床要求、分类及应用事项

    1、呼吸器临床要求及分类

    （1）临床要求：人工呼吸器是用于辅助通气的设备。其种类较多，均有各自的功能特点，理想的呼吸器对临床来说应是：

    ①准确的氧浓度（21-100%）

    ②具有多功能，能适用于多数病人。

    A、可调的通气参数：VT、f、FiO2、I/E（吸呼气时间比）。

    B、可调的通气形式：控制通气、辅助通气、间断指令通气、呼气末正压等。

    C、可调的气道压力及通气量的报警范围，有相应的声光报警装置。

    ③气体湿化及雾化装置。

    ④在停电及气源断离的情况下仍能维持其功能。

    ⑤易于安装、消毒及处理。

    ⑥使用简便、性能可靠、易于维修。

   （2）呼吸器分类：对呼吸机进行分类有助于理解它们的功能特性。临床使用的分类如下：

    ①引起肺容量改变的机械形式：

    A、定容、定压通气形式：定容呼吸器定时释放一定的潮气量，使肺的容量发生改变。定压呼吸器当其吸气压力达到预定的气道压时，引起1次呼气周期。

    B、流量或压力发生器：流量发生器是具有高生成压的呼吸机，其流速不受病人肺部变化的影响。压力发生器具有低生成压，产生的流量受肺的性质改变影响。

    ②以呼吸周期的变换形式分为：

    A、时间转换：由机械控制的一定吸气、呼气的时间比进行通气，在限定的吸气时间内，释放潮气量。

    B、容量转换：由机械控制的一定潮气量送入肺内，转为呼气。

    C、压力转换：由机械控制的一定压力，当达到气道内压时吸气停止，转为呼气。

    D、流速转换：限定气体流出的流速，由机器气阀控制由吸气相转为呼气相。

    一些呼吸器具有两套转换结构，可根据临床需求而变换使用。

    2、呼吸器可被限定的通气指标及应用注意事项

    （1）呼吸器可被限定的通气指标：VT：8-12ml/kg/次。f;12-30次/分钟。

    FiO2:可提供21-100%的吸入氧浓度，为维持组织的正常氧供，必须保持所使用的FiO2的最低有效水平。一般调节希望在40%以下，FiO2>50%，使用24小时或48小时，应考虑氧中毒的可能。

    灵敏度：用以调节呼吸器对自主呼吸的反应，增加灵敏度，机器即采用辅助/控制通气方式，可提供同步辅助呼吸。灵敏度关闭，采用控制通气，呼吸器对自主呼吸无反应。

    最高流率：指呼吸机提供潮气量时的最高流率。多数呼吸器采用正型流波，迅速达到比值，并持续整个吸气过程。为充分呼气，其最高流率应足够大，呼气时间至少要大于吸气时间。潮气量及呼吸频率增加时，最高流率必须增加，以维持适当的吸/呼气比。一般情况下，最高流率调节值为40L/分钟。

    温湿度：吸入气由机器上设置的湿化器加热和湿化，为防止吸入干燥气体对气管、支气管粘膜的损害，吸入气必须湿化，并保持其温度接近正常体温，一般宜在32-36℃。

    压力界限：为呼吸器上装有的排放过量压力的装置，当压力超过某一设定限度后，气路中安全阀开放，缓解过高的气道压力，以免于肺气压伤的可能性，压力界限调节应大于通气压力1.47-1.96kPa（15-20cmH2O），当压力过高时，呼吸器发出声光报警。

    容量监控：为监控容量供应的装置。提示有意义的容量供应改变，当由于某些原因造成呼气容量减少时，发出声光报警。

    报警装置：除上述呼吸机对压力、容量监控外，还有指示氧气道中压力不够和电动机故障报警。各种报警必须及时发出，以确定故障发生原因。

    各报警范围应仔细调整，以免在病人移动或变换体位时，由于太近于报警范围而发生频繁声光警报。如警报频繁发出又查不到故障时，提示呼吸器操纵杆失灵。

    （2）呼吸器应用注意事项：

    ①呼吸器应安装完毕，机器运转正常，随时在待用状态。

    ②使用前，重新检查呼吸器性能及运转情况；用检测呼吸囊与人工呼吸器连接试行通气，确认呼吸瓣无异常动作。

    ③根据病人肺功能状态及体重调节VT、f、FiO2、各种报警范围及呼吸型式等。吸呼气比值应50%。

    （2）血液动力学监测：机器通气后，回心血量减少而直接引起循环改变。特别是在使用正压通气时。应密切注意心输出量、肺毛细血管嵌入压、血压、心率的变化，当上述指标偏低时，往往提示前负荷不够，应予补充。

    （3）气道压力监测：气道压力直接反应了通气道的效能，当其压力升高>3.43kPa(35cmH2O)时，多提示有痰液滞留，人工气道阻塞或管道打折。其中以痰液滞留使气道压力增高最为常见，发现时，应即予清洁通气道的吸痰处理。

    （4）气管插管的气囊监测：机械通气时，有呼出气量的监测报警装置，呼出气只能出现降低的可能，多由于插管气囊漏气漏气或呼吸道连接不严所致，临床病人多主诉憋气、呼吸频率相对增快。严惩漏气可致病人缺氧、躁动不安甚至危及生命。

    关于气囊问题：气囊应保持在充气状态，现多认为以有允许的少量漏气的小容量充气为佳，气囊压力在1.96kPa(20cmH2O)左右，尽量避免气囊过度充盈。小容量充气后的气囊可不用再定时放气，因其对气管粘膜的压迫较小，不致于造成并发症。如必须要放气，应先清洁气道内及口、鼻咽腔分泌物后再进行。放气后，护士不得离开病人，以防插管意外脱出。

    气囊漏气如属插管气囊偏小或囊内气体的缓慢逸散，只要增加VT就可纠正漏气。并应注意随时补充气囊内气体，如属气囊破裂所致严重漏气，应在保证充分氧供的条件下迅速更换气管插管。

    （5）吸入气温湿度：呼吸器上有加温雾化器及带贮气接管的“T”型管装置可对吸入气进行加热和湿化。

    湿度指某一气态环境中水蒸气的含量，当温度上升时，气体中的水蒸气量增加。饱和水蒸气含量在34℃时是5.31kPa(39.9mmHg),在37℃时为6.26kPa(47.1mmHg),有利于吸入气被完全湿化。

    ①吸入干燥空气的不利影响：

    A、增加了分泌物粘稠度，使其结痂和不易吸出。

    B、降低了纤毛的保护机能。

    C、由于不易引流的分泌物阻塞小气道，致轻度肺不张。

    ②注意事项：

    A、湿化用液应为无菌蒸馏水，因其温度易于细菌繁殖，常规每24小时更换1次液体。

    B、因为气管粘膜可与气道吸入气进行热量交换，因而被用于体温过低病人的升温辅助治疗。

    C、通过湿化气体吸入可以把某些药物送至气管粘膜，用于治疗部分病症，但对应用抗生素是否有效尚有争议。

    （6）减少各种可能的污染：呼吸器管道原则上应每日更换1次，尤其是呼气管道末端的集水瓶应及时清洁。

    2、呼吸机运用与撤离指征

    （1）运用指征：

    ①VTf>35次/分。

    ③VC：6.67kPa(50mmHg)。

     慢性呼吸功能衰竭PaCO2>9.33kPa(70mmHg)。

    ⑤吸氧条件下：PaO28-12ml/kg。

    每分通气量:>15ml/kg。

    最大吸气力>-1.96kPa(-20cmH2O)。

    在FiO2=1.0,PEEP(呼气末正压）=0,VT10ml/kg；

    PaO2>4.0kPa(300mmHg)。

    A-aDO22.67kPa(20mmHg)。

    4、拔除气管插管条件

    吸氧条件下，血气分析：

    PaO2>10.0kPa(75mmHg);PaCO2