消化道肿瘤腹膜播散是最常见的复发形式 ［1］ 。消化道肿瘤一旦出现腹膜转移预后极差。近年来，腹腔热化疗以其区域化疗、热疗和大容量液体对腹腔的机械灌洗作用于一体 ［2］ ，成为治疗消化道恶性肿瘤腹膜转移行之有效的手段。我院自2001年1月～2003年1月对35例消化道肿瘤合并癌性腹水的患者施行腹腔化疗，取得比较满意的疗效，现将治疗方法及护理要点介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，其中男21例，女14例;年龄31～68岁，平均56.3岁;均经病理或细胞学证实。其中胃癌18例，结、直肠癌8例，原发性肝癌6例，胰腺癌3例，全组病例KPS评分>60分，预计生存期>3个月，近1个月来未行全身化疗和腹腔化疗。
1.2 方法 本组35例患者，15例采取带侧孔中心静脉导管留置方法，以左或右下腹为穿刺点，常规消毒，局麻后穿刺，见腹水后退出针芯，置入导引钢丝，扩张皮肤后，置入中心静脉导管10～15cm，退出导引钢丝，穿刺点用3M敷贴固定，中心静脉导管末端接尿袋放出腹水;20例采取常规腹腔穿刺术放出腹水。视病人具体情况决定引流腹水的速度及记录单位时间引流出腹水的量，引流速度不可过快，以防腹压突然降低。本组35例在全身情况允许的条件下，尽量将腹水引流干净，根据腹水量的多少，每次排水时间1～48h，每次放腹水500～6000ml不等。调节腹腔热灌注化疗仪（江苏镇江润州医用电子设备厂生产，CHPPA型水浴式温热器），使灌注入腹腔的液体温度控制在41～43℃。经中心静脉导管或穿刺导管给予顺铂60mg，5-氟脲嘧啶1g，生理盐水2000～3000ml。并予透明质酸酶3000U防止肠粘连，地塞米松5mg减轻化疗药对腹腔的刺激作用。在腹腔灌注化疗药同时，常规给予止吐，补充电解质、蛋白质，灌注完后静脉推注速尿40mg，以促进化疗药排泄。每2周灌注1次，3次为1个疗程。
1.3 疗效判断标准 按WHO标准判断治疗结果，完全缓解（CR）:腹水消失达4周以上;部分缓解（PR）:腹水减少1/2以上，达4周以上;无变化（NC）:未达到上述标准。毒性评价标准:按WHO统一标准评价毒性。
2 结果
2.1 近期疗效 本组35例消化道肿瘤合并癌性腹水患者经治疗后CR13例（37.1%），PR10例（28.6%），NC12例（34.3%），有效率CR+PR26例（65.7%）。
2.2 不良反应 本组7例（20%）出现恶心呕吐反应，其中Ⅰ°4例（11.4%），Ⅱ°2例（5.7%），Ⅲ°1例（2.85%）;10例（28.6%）患者出现白细胞下降，其中Ⅰ°6例（17.1%），Ⅱ°2例（5.7%），Ⅲ°2例（5.7%）。灌注时局部出现疼痛5例（14.3%），予以利多卡因100mg+生理盐水40ml稀释后于穿刺管内推注后好转;1例（2.85%）化疗药渗漏至皮下;1例（2.85%）出现腹泻，处理后好转，未见肠穿孔、肠梗阻及腹腔感染。
3 观察与护理
3.1 心理护理 本组35例均为消化道恶性肿瘤腹膜转移的患者，绝大多数腹水较多，大量腹水使患者腹胀、纳差，行动不便，消极悲观情绪明显，加之腹腔热化疗不同于传统的治疗方法，需要患者的主动配合。因此，灌注前首先向患者讲清楚灌注的程序及治疗的可行性和优点，增强患者治疗的信心，灌注过程中密切观察灌注情况，与病人交谈倾听病人的感受。本组有12例病人在灌注至1500ml左右时出现腹胀、下坠感，其中5例要求终止灌注，通过向病人说明输入足量液体的目的和重要性，病人均能坚持灌注完。灌注后及时处理化疗的毒副反应，当患者自觉症状稍有改善时即给予鼓励，为再次化疗打下良好的心理基础。
3.2 水浴式温热器的操作要点 操作前仔细观察面板按钮及数显窗口的位置，了解机身各部件的功能，掌握输液器的放置方法，掌握用按钮定期望参数的设定方法。操作前的准备:打开热槽盖板，注入蒸馏水，水面高度以低于槽顶10～15mm为宜，再加入液体石蜡覆盖水面，以加强蒸馏水保温，防止水气散发;将输液器嵌入仪器顶盖的输液器卡簧内，再将输液器后部嵌入流量调节阀的两块压块中间，输液器不可挤压、扭曲、急弯。打开电源设定参数，使得仪器进入“点状态”后，按下“工作”键，此时发热体对介质进行加温，当介质温度加热到设定值时，恒温灯闪烁，同时报警，此时再按下工作键，即可对患者实施灌注，灌注30s左右，药液出口温度达到设定值，停止报警;当灌注药液出口温度偏差超过1℃，恒温指示灯闪烁，同时报警，这时须调节流量阀螺杆，若温度偏高，调松压块加大输入流量，反之亦然。20～30s再观察1次，直至稳定进行。灌注换瓶时插针要迅速，间隔时间不得超过5s，灌注完毕，按住停止键2s即可。
3.3 灌注过程中的护理 对于使用中心静脉导管穿刺的患者，应事先估计患者腹壁厚度后决定导管送入的长度，导管送入腹腔后应用透明敷贴固定于腹壁上，并注明置入深度。灌注前确认导管在腹腔内，在整个灌注化疗的过程中，应密切观察液体滴入是否通畅，穿刺局部有无疼痛、肿胀，以防导管脱至腹壁内，一旦化疗药漏入腹壁，应立即做相应处理，本组1例患者化疗药漏入腹壁内，经回抽、局部封闭处理，未引起不良后果。
3.4 保证药液在腹腔内充分均匀分布 再次灌注的病人 腹腔粘连的机率相对较高，如发现灌注液不能分布至整个腹腔应汇报医生。灌注完毕，协助病人翻身，一般每15min更换体位1次，左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位，如此循环3～4次，直至腹腔灌注液完全吸收。
4 讨论
腹腔热化疗是杀灭腹腔游离癌细胞和微小癌灶、控制腹水的有效措施，尤其对肿瘤腹膜转移的控制是其他方法无法比拟的。本组腹腔化疗有效率65.7%，与有关文献报道相似［3］ 。多数肿瘤细胞的致死温度的临界点在42.5～43℃，在此温度范围延长加温时间，可加重肿瘤细胞的损伤和抑制增生 ［4］ 。不断有报道表明，温热效应还可大大提高肿瘤细胞对某种化疗药的敏感性，因此产生不只是单纯的累加作用，而是倍数作用。且腹腔化疗可使药物浓度维持很高的水平，并均匀分布于腹腔内所有部位，药物长时间直接与肿瘤细胞接触可增强抗癌作用，而仅有少量进入全身循环，可明显减轻毒性反应，本组病例不良反应
均较全身化疗反应轻。
应用腹腔水浴式灌注化疗仪，进入腹腔的液体温度恒定，一般病人均能耐受，且操作简便。
综上所述，腹腔热化疗具有近期疗效好、毒副反应低、安全简便、经济负担轻等优点，病人易于接受，值得临床推广。