1．概述

    颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。由于脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间。所以脑脊液的静水压就可代表颅内压力。正常侧卧位时脑脊液的压力为0.978~1.467kPa（相当于100~150mmH2O）。如大于1.956kPa（200mmH2O）为颅内压增高。颅腔是由颅骨组成的封闭空腔，是一个不能伸缩的容器，其总体积固定不变，颅腔内容物包括脑组织、脑脊液及供应脑的血液，它们的总体积和颅腔容积是相适应的，通过生理调节来维持动态的平衡。当颅内占位性病变（肿瘤、血肿、脓肿、脑积水）或脑组织肿胀（脑性裂伤、脑炎、缺氧）引起颅腔容积与颅内容物体积之间平衡失调，超过生理调节的限度时可引起颅内压增高。临床可出现头痛、呕吐及视神经乳头水肿三大颅高压主症。由于颅内压力增高，部分脑组织被挤嵌入颅腔裂隙或孔道，形成脑疝。压迫邻近脑干，产生意识障碍、生命体征改变、瞳孔不对称、肢体运动及感觉障碍等脑疝综合症。临床根据脑疝发生的部位及移位组织的不同可分为：

    （1）小脑幕裂孔（颞叶疝）；颞叶的内部结构经小脑幕裂孔疝入幕下，多见于幕上肿瘤。临床表现为头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、瞳孔不对称（病侧逐渐扩大），对光反应迟钝或消失，病变对侧肢体运动障碍，病理反射出现等。

    （2）枕骨大孔疝：颅压增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝入到颈椎椎管内称枕骨大孔疝。临床表现为后枕部疼痛，颈项强直或强迫体位、频繁呕吐，肌张力减退，四肢呈驰缓性瘫痪，呼吸和循环系统障碍，多见于幕下肿瘤。

    2．护理

    （1）颅内压增高的动态观察：避免各种刺激因素（情绪激动、紧张、大量饮水、过量快速补液等）。对有颅高压症状的病人（剧烈头痛、喷射性呕吐）要及时处理。

    （2）观察生命体征及意识、瞳孔、肢体运动的变化：意识改变是颅脑疾患病人最常见的体征之一。它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。幕上肿瘤病人出现烦躁不安、嗜睡、朦胧意识等是脑疝的先兆症状。颅脑损伤病人有昏迷——清醒——昏迷过程，即有中间清醒期再昏迷是硬膜外血肿的有力证据。瞳孔的调节、对光反应灵敏度与动眼神经有关。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。幕上肿瘤病人出现病侧瞳孔先小后大、对光反应迟纯、消失，警惕颞叶疝的发生。颞叶疝首先出现意识、瞳孔、肢体运动的障碍，呼吸、循环系统的障碍在后期出现。枕骨大孔疝时突然出现呼吸、循环系统的障碍，后出现意识、瞳孔的改变。颅内压增高的病人宜在早期进行治疗，发生脑疝后再抢救则可留下不可弥补的后遗症。

    （3）抢救的配合：脑疝的抢救需同心协力、争分夺秒，颞叶疝时静脉快速滴注20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，要求在20分钟内滴完（可迅速提高血浆晶体渗透压，降低颅内压作用快，维持时间长）。以后视病情可每4~6小时重复滴注。枕骨大孔疝呼吸突然停止者可立即进行眶脑室穿刺术，挽救病人生命，同时行气管插管、人工呼吸器辅助呼吸及静脉滴注20%甘露醇250ml及应用兴奋剂。有脑室引流管的病人可先剪开引流管再接脑室引流瓶。

    （4）脑室引流护理：

    ①引流瓶挂在高于病人头部10~15cm部位（病人额骨到引流葫芦瓶滴管之间的距离），过高不能起到引流的目的。过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血。

    ②引流管要保持通畅，不能扭曲或皱折。

    ③观察滴出脑脊液的颜色及量。滴出血性脑脊液证明有活动性出血，滴出混浊脑脊液证明有感染。

    ④注意保持伤口敷料及各衔接处敷料干燥。发现敷料湿时要及时寻找原因。

    ⑤脑室外引流不宜放过长时间，1周内应给予处理。

    ⑥病情稳定考虑拔管前先将引流瓶持高至20~25cm处，观察2日，注意有无颅压增高症状出现，若无不适可夹管2日，2日后正常无不适反应可考虑拔管。

    ⑦若挂高后仍出现头痛、呕吐等颅高压症状可考虑做脑脊液分流手术（脑室——腹腔引流术或脑室——心房引流术）。