一、概述

　　结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的一种慢性、全身性的传染病。小儿结核病以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。许多成人结核病是在儿童时期受感染的基础上发展而成。自从推广卡介苗接种以来，其发病率已明显降低。

　　㈠病因和发病机制：结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。对人具有致病性的主要是人型和牛型结核杆菌。结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖体，结核蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病。结核类脂质对细菌具有保护性，使其对酸、碱、消毒剂的耐受力较强。冰冻 1年半仍保持活力，经65oC3O分钟才能灭活，痰液内结核菌用5％石炭酸或20％漂白粉须经24小时处理才被杀灭。

　　小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌4～8周后，通过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应，此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反应，同时产生一些变态反应性表现(如疱疹性结膜炎等)。在发生变态反应同时获得一定免疫力。免疫力能将结核菌杀灭或使病灶局限。若免疫力较强，感染的结核菌毒力较弱，可不发病。若小儿免疫力低下或感染了毒力较强的结核菌则可致病。在结核的发病中，变态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时如细胞免疫缺陷病，则结核病发病较多，病情较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如病灶内结核菌多、毒力大，变态反应过分强烈时，表现为干酪坏死或结核播散。

　　㈡流行病学：开放性肺结核病人是主要传染源。呼吸道为主要传播途径。如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播，经皮肤或胎盘传染者极少。

　　㈢辅助检查：

　　1．结核菌素试验可测定受试者是否感染过结核杆菌。

　　(1)试验方法：常用的抗原制品有两种，即旧结核菌素(old tuberculin，OT)和结核菌纯蛋白衍化物(prtein purified derivative， PPD)， PPD不像OT含有培养基成分，可避免由它造成的假阳性反应，用PPD做结核菌素试验结果恒定。一般用1:2000 OT稀释液0．Lml或PPD制品0．Lml(每0．Lml内含结核菌素5单位)注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径6～10mm的皮丘。48～72/小时观测反应结果。如为阴性，可逐渐增加浓度复试，一般1： 100 OT仍阴性，可除外结核感染。若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜从1：10 000 OT稀释液开始，防局部过度反应及可能引起的内部病灶反应。

　　(2)结果判断：以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断反应强度。如硬结平均直径不足5mm为“-”， 5～9mm为“＋”， 10～20mm为“++”，20mm以上为“卅”；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为“++++。后两者为强阳性反应。记录时均应测硬结直径，标记其实际数值而不以符号表示。

　　(3)临床意义

　　1)阳性反映：①曾接种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应，表示体内有活动性结核病；⑤两年之内由阴转阳，或反应强度从原<10mm增至>10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。

　　2)阴性反应：①未受过结核感染；②初次感染后4～8周内；③机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；④技术误差或结核菌素效价不足。

　　2．实验室检查

　　(1)结核菌：从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段、采用厚涂片法或荧光染色法阳性率较高。

　　(2)免疫学诊断及生物学基因诊断：可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法对病人血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。

　　(3)血沉：结核病活动期血沉增快，是判断结核病灶是否具有活动性依据之一。

　　3． X线检查胸片可检出结核病的范围、性质和病灶活动情况。必要时进行断层或CT检查。

　　4． 其他如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、眼底镜检查等。

　　㈣预防：

　　1．隔离 传染源早期发现并合理治疗结核茵涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根本措施。尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体查，及时发现和隔离传染源能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　2．卡介苗接种 卡介苗接种是预防小儿结核的有效措施。可于新生儿期接种，7岁、12岁各复种1次。

　　3．预防性服药 对有下述指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日10mg／kg，疗程6～12个月、①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；③结核菌素试验阳性而需较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

　　㈤治疗原则： 主要是抗结核治疗，其用药原则是：早期、联合、全程、规律、适量。

　　1．全效杀菌药①异烟肼(INH)：为首选药和必选药，运用于全身各部位的结核病。该药副作用小，周围神经炎可用维生素B6防止；可引起精神兴奋，癫痫儿慎用；少数病人可引起肝细胞性黄疽。②利福平(RFP)：是对耐药菌感染及短程化疗的主要药物。饭后服或与对氨柳酸、巴比妥类同服减少本药吸收，故应空腹服用。本药可致胃肠反应，与INH合用对肝损害增加，偶可引起过敏反应，如发热、皮疹等。服该药时排泄物呈红色。

　　2．半效杀菌药 ①链霉素(SM)：低浓度抑菌、高浓度杀菌。该药对平衡器官及听力有损害，且是不可逆的。同时静脉使用右旋糖酐及速尿时，易引起肾功能损害并加重对第八对脑神经毒性反应。②比嗪酰胺(PZA)：为短程化疗的主要药物之一，对预防结核病复发有特殊作用。口服易吸收。副作用是肝损害、胃肠症状，少数有高尿酸血症等。

　　3．抑菌药乙胺丁醇(EMB)：对耐药的结核菌同样有抑菌作用。口服吸收好。副作用为球后视神经炎，停药后可消失，胃肠反应，下肢麻木等。

　　4．化疗方案

　　(1)标准疗法

　　(2)两阶段疗法

　　(3)短程疗法：疗程 6个月，可选用下列任何一种方案：①2HRZ／4HR；②2SHRZ／

　　4HR；③2EHRZ／4HR；④2HRZ／4H3R3(注：方案中数字表示月数，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若无PZA，则将疗程延长9个月。

　　二、原发型肺结核

　　原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis) 包括原发综合征(primarycomplex)与支气管淋巴结结核(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes)。为结核菌初次侵入肺部后的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。多呈良性经过，但亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎等，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎。

　　㈠临床表现： 轻症可无症状，仅体检作胸部X线检查时发现。一般缓慢起病，有低热、盗汗、纳差、疲乏等结核中毒症状，但婴幼儿及症状较重者可以急性高热起病，2～3周后转为低热，并有明显的结核中毒症状。当胸内高度肿大的淋巴结压迫气管分叉处时可出现类似百日咳样痉咳，压迫支气管可引起喘鸣，压迫喉返神经引起声音嘶哑。体检可见周围淋巴结有不同程度肿大，婴儿可伴肝脾肿大，而肺部体征不明显。部分患儿可有疱疹性结膜炎等结核变态反应表现。

　　实验室及辅助检查：X线检查是诊断小儿肺结核的主要方法。原发综合征由肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管组成，X线胸片呈典型哑铃“双极影”。因肺内原发灶小或被纵隔掩盖，X线无法查出，或原发病灶已吸收，仅遗留局部肿大淋巴结，故临床以支气管淋巴结结核多见。X线表现为肺门淋巴结肿大。边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。

　　㈡常见护理诊断：

　　1．营养失调，低于机体需要量 与食欲下降、消耗过多有关。

　　2．疲乏(fatigue) 与结核杆菌感染中毒有关。

　　3．有传播感染的可能 与呼吸道排出病原体有关。

　　4．焦虑 与需要长期治疗、隔离有关。

　　⑶护理措施：

　　1．饮食护理 注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，以增强抵抗力，促进机体修复能力，使病灶愈合。指导家长为患儿选择每天的主、副食品种类和量，尽量提供患儿喜爱的食品．注意食物的制作，以增加食欲。

　　2．日常生活护理 建立合理的生活制度，保证足够的睡眠时间，注意室内空气新鲜、阳光充足，适当进行户外活动。患儿出汗多，须做好皮肤护理。小儿呼吸道抵抗力差，严防受凉引起上呼吸道感染。避免继续与开放性结核病人接触，以免重复感染。积极防治各种急性传染病，如麻疹、百日咳等，防止病情恶化。

　　3．预防感染的传播 原发型肺结核患儿多数在家治疗护理，对活动性原发型肺结核患儿需采取呼吸道隔离措施，对患儿呼吸道的分泌物、餐具、痰杯应进行消毒处理。对小儿原发型肺结核力求早诊断、早治疗、合理化疗。在化疗期间应密切观察药物的副作用。

　　4．心理护理 结核病程长，治疗用药时间长。幼儿常惧怕服药、打针，担心受到同龄小朋友的冷遇；年长儿担心学业受到影响；家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济承受力等。护士应多与患儿及家长沟通，了解心理状态，介绍病情及用药情况，使他们消除顾虑，树立战胜疾病的信心。

　　三、结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎(tsberculous meningitis)简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。多见于婴幼儿。病死率及后遗症发生率较高。

　　㈠发病机制：常在结核原发感染后1年以内，尤其3～6个月内，结核菌经血行播散所致，结脑为全身粟粒型结核的一部分；少数由脑内结核病灶破溃引起；极少数经脊柱、中耳或乳突结核病灶直接蔓延引起。

　　㈡病理：结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起颅神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现偏瘫。

　　㈢临床表现：多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥起病，典型临床表现分三期：

　　1．早期(前驱期) l～2周，患儿性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛。

　　2．中期(脑膜刺激症期) 1～2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。脑膜刺激征明显，出现颈强直，克匿格征、布鲁金斯基征阳性。巴彬斯基征及划痕试验阳性。幼婴则以前囱饱满为主。此期还可出现面神经、动眼神经、外展神经瘫痪。部分患儿出现肢体瘫痪。

　　3．晚期(昏迷期) 1～3周，上述症状逐渐加重，有意识源俄、半昏迷进入完全昏迷。频繁惊厥甚至可呈强直状态。极度消瘦，常伴水、盐代谢紊乱。明显颅高压及脑积水时，呼吸不规则或变慢，婴儿则前由膨隆，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。最终可因脑病死亡。

　　实验室检查：脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。白细胞总数(50～500)X 106／L淋巴细胞占0.70-0.80，糖和氯化物含量均降低(为结脑典型改变)，蛋白定量增加。做脑脊液免疫球蛋白测定， IgG、IgA、IgM均增高，以 IgG为显著。尚可对脑脊液进行聚合酶链反应和抗结核抗体测定。X线胸片见结核病改变，眼底镜见脉络膜粟粒状结核结节对确诊结脑很有意义。结核菌素试验可呈阴性。

　　㈣护理评估：

　　1．病史询问患儿的预防接种史、结核病接触史、既往结核病史及近期急性传染病史。有无结核中毒症状。有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现。

　　2．身心状况评估患儿生命体征、神志、囱门张力、有无脑膜刺激征及颅神经受损。与瘫痪。了解患儿的生活习惯，家长及患儿对治疗有无信心。

　　3．辅助检查及时了解脑脊液检查、结核菌素试验、X胸片、脑CT扫描等检查结果。

　　㈤常见护理诊断：

　　1、潜在并发症，颅内高压症 与脑实质炎性肿胀、脑脊液分泌增加、回流受阻有关。

　　2、营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增多有关。

　　3、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、排泄物刺激有关。

　　4、有感染的危险 与免疫力下降、呕吐物吸入等有关。

　　5、焦虑 与病情危重、预后差有关。

　　㈥预期目标：

　　1．患儿生命体征能维持正常范围。

　　2．患儿获得充分的营养需要。

　　3．家长能叙述褥疮发生的原因及预防方法、患儿皮肤完整。

　　4．患儿住院期间无感染表现。

　　5．家属焦虑心情减轻。

　　㈦护理措施：

　　1．密切观察病情变化 如体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥情况、双瞳孔大小、尿量等，以便及时采取抢救措施。

　　2．止惊、改善呼吸功能，维持正常生命体征 ①患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。②结脑患儿晚期可因反复惊厥、呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。③有呼吸功能障碍患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。④吸氧，必要时用吸痰器或进行人工辅助呼吸。⑤遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂，必要时配合医师作好腰椎穿刺或侧脑室引流以减低颅内压。做好术后护理，腰椎穿刺后去枕平卧4～6小时，以免脑血发生。③合理使用抗结核药物，有效控制颅内感染。注意药物副作用。

　　3．做好饮食护理，保持水、电解质平衡 评估患儿的进食及营养状况，为患儿提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和静脉输液，维持水、电解质平衡。鼻饲时速度不能过快，以免呕吐。病情好转，患儿能自行吞咽时，及时停止鼻饲。

　　4．做好皮肤、粘膜护理，防止褥疮和继发感染 保持床单干燥整洁。大小便后及时更换尿布，清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防长期固定体位、局部血循环不良，产生褥疮和坠积性肺炎。昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖。

　　5．隔离消毒 大部分结脑患儿伴有肺部结核病灶，应予以相应的隔离消毒。具体措施见本节“原发型肺结核”。

　　6．心理护理结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患儿带来不少痛苦。医护人员对患儿应和蔼可亲，关怀体贴。护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患儿不适，为其提供生活方面的周到服务。家长对患儿的预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，克服焦虑心理，密切配合治疗护理。

　　7．家庭护理指导结脑病程长，治疗时间长，病情好转出院后，应给予下述家庭护理指导：

　　(1)要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。

　　(2)做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查，防止复发。

　　(3)为患儿制定良好的生活制度，保证休息时间，适当地进行户外活动。注意饮食，供给充足的营养。

　　(4)避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。积极预防和治疗各种良性传染病。

　　(5)部分留有后遗症的患儿，对瘫痪肢体可进行理疗、被动活动等功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。

　　㈧护理评估：评价患儿生命体征何时恢复正常，何时抽搐停止；患儿是否发生褥疮和继发感染；患儿所需能量能否满足；家长的焦虑心情是否减轻