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| 激光除皱术 |
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1 激光磨削除皱术 1.1 激光磨削除皱术的治疗机理 激光磨削除皱术的治疗机理为：①气化消除不平整的表皮层；②真皮胶原再生、重塑：激光产生的热对真皮的作用，会产生一个可见的皮肤收缩，使松弛的皮肤皱褶被拉紧，这是由于热作用所引起的胶原收缩的结果，Ⅰ型胶原纤维在55℃-62℃时能迅速收缩，长度可缩小60％。这可使创面在愈合过程中，新生胶原以缩短的胶原纤维为支架，形成新的提紧的组织结构，达到光老化皮肤和皱纹修复的目的。 当CO2激光和铒激光与组织作用时，有3个明显的与组织加热程度相关的组织变化层：①气化剥脱层（ablated zone）：激光直接作用的组织层，将使细胞间的水分发生气化并使组织去除。②凝固层（coagulation zone）：在激光直接作用的组织层下面是不可逆的凝固变性层，产生组织坏死。③加热层（heated zone）：最下面是可逆的非坏死的加热层。加热层使真皮的温度达到55℃-62℃时即能引起胶原收缩、再生和重塑。 激光磨削除皱要达到有效且安全就必须符合选择性光热作用理论：即激光在局部的照射时间必须小于皮肤组织的热弛豫时间1ms。这样既能使激光气化剥脱精确地达到真皮浅层（不能超过网状层，否则会遗留瘢痕），又能保证使凝固层的范围很窄，同时又可产生一定范围的加热层。 1.2 激光磨削除皱术的优点 激光磨削除皱术具有很高的精确性和安全性。其优点还包括：①出血少。使手术出现“清洁”的皮肤磨削过程；②损伤少；③手术时间短，无需止血，无需缝合伤口；④术后恢复快；⑤扫描手具可准确、方便地去除细小皱纹。高能超脉冲 CO2激光及随后出现的铒激光等重新燃起了人们对除皱嫩肤术的兴趣。 1.3 用于磨削除皱术的常用激光仪 1.3.1 CO2激光仪：目前能达到选择性光热作用要求的CO2激光仪有：①UltraPulse：采用低压射频激励、乙形折叠腔的最新专利技术，使激光处于真正的超脉冲方式工作。激光的脉宽为0.6ms-1ms，激光脉冲能量最高为500 mJ，可发射连续波及脉冲波两种激光，有0.2、1.0、3.0mm手具及特殊的电脑图形发生器(computerized pattern generator，CPG)等多种手具配套使用。可根据皱纹部位的形状调节发射出7类56种不同的电脑图形，最大扫描图形直径可达l9mm。②SilkTouch：这种激光器在传统的连续波CO2激光的基础上附有由微处理器控制的、能够迅速使聚焦激光束在组织上进行扫描的扫描仪。以保证光线在任何特定部位的停留时间均在l ms之内。磨削除皱可使用SilkTouch（ST）或FeatherTouch（FT）扫描器件，ST和FT的脉宽均为0.4 ms，ST扫描的模式是每曝光1次重复2次扫描，临床治疗多采用ST模式，FT模式的优点是更表浅的组织气化和较小的热损伤层，适用于细小的皱纹和浅表的色素异常。SilkTouch可选用的手柄有125mm（光斑直径2.5-3.7 mm）、200 mm（光斑直径4-11 mm）和260 mm（光斑直径7-15 mm）。 1.3.2 铒激光仪：固体掺铒石榴石激光（Erbium:YAG）是用于磨削除皱术的第二代激光美容系统。能释放波长为2 940 nm的中红外线激光，基本上接近水的吸收峰波长，水分对铒激光的吸收比波长10 600nm的CO2激光的吸收高10多倍，铒激光的这一特点使其对皮肤组织的气化较CO2激光更加精确，对周围邻近组织的热损伤更微小。患者术后炎症反应和色素沉着更轻，恢复更快，因此较适合于黄种人的皮肤。 然而，由于铒激光穿透组织深度较浅，对周围组织的热损伤小，其止血效果较差；另外，由于Er:YAG激光器磨削组织时对下方的组织的加热层的厚度不及CO2激光，因此对于较深的皱纹铒激光的疗效可能不及CO2激光。 1.3.2 Derma K激光仪：Derma K的激光系统将铒激光和CO2激光合成在同一台装置中。拥有DermaScan计算机图形发生器，在输出高能量的Er:YAG激光时，向同一作用组织区域提供同步的低能量密度的CO2激光脉冲，创造出一个可控制的热效应(controlled thermal profile)，这在铒激光单独作用时是无法达到的。Derma K又可提供单独的CO2或铒激光输出方式。总的说来，Derma K还有铒激光的精确性和安全性，同时工作效率较铒激光大大提高，疗效则与CO2接近。 1.4 激光磨削除皱术的适应证和禁忌证 全身情况良好的中老年人，出现皮肤松弛和皱纹者均适合做激光磨削除皱术，眶周、口周和面颊的皱纹是最好的适应证，但眉间、额部及鼻唇沟等处的与肌肉活动有关的皱纹激光术后仅能有不同程度的改善，术后皱纹易再生。这些部位的皱纹可结合肉毒毒素注射等治疗（可以防止肌肉兴奋并可进一步促进胶原重建，以提高疗效）。 下列情况应视为手术的禁忌证：①患有糖尿病、难治的高血压、心血管疾病或肺部疾病等内科疾病；②局部皮肤有活动性单纯疱疹、活动性痤疮等；③患有活动期银屑病、白癜风、严重的湿疹等易出现同形反应者；④瘢痕体质；⑤术前1-2年之内服用过异维甲酸；⑥治疗前有色素沉着异常史者及黄褐斑患者；⑦期望值过高或不合作的患者。 1.5 激光磨削除皱术的手术方法 1.5.1 术前准备：①预防色素沉着：术前应外用包括维甲酸(retinoic acid)、α-羟基酸(alpha hydroxy acids，AHAs)、曲酸或壬二酸等外用制剂，以减少术后色素改变的危险和促进创面的愈合。术前外用药物至少需要2周时间，要达到最好效果可能需要外用2个月以上。② 口服抗病毒药和广谱抗生素防止病毒和细菌感染。③术前还可应用其他方面的辅助治疗，其中包括使用肉毒杆菌毒素(Botulinum toxin，BOTOX)注射剂。这种药物可以阻断受累肌群(尤其是引起皱纹的眉间降肌和皱眉肌)的神经传导。术前1-2周或术后几个月可以进行这种药物注射，以便在激光治疗后的胶原蛋白形成和改造的前3个月或更长时间内，防止治疗部位相关肌肉的活动。术后定期连续注射，则可获得更好的效果。 1.5.2 麻醉：应用铒激光进行小面积除皱手术时，可用EMLA（Eutectic Mixture of Local Anaesthetics）软膏作表面麻醉并用食品保鲜膜密封1小时即可,应用CO2激光作大面积除皱手术时，可结合用局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。必要时可采用静脉麻醉。麻醉前先用龙胆紫标记出皱纹的位置。 1.5.3 手术操作 ①UltraPulse超脉冲CO2激光：行激光磨削除皱术时，通常用3mm手柄，一般选择500mJ、3-7W的能量设置，手具移动的速度和脉冲重复率，必须能够允许每一脉冲和激光组织间的作用最小或无重叠，重复率一般选用4-10次/s。当使用图形扫描装置或图形发生器时，一般选200mJ，150脉冲/ｓ，光斑不应该重叠，图形内每一光束重叠应最小。 皮肤表面经激光扫描一遍，细胞间的水气化后形成了由表皮组织蛋白组成的白色、干燥的碎屑。这些白色碎屑可用湿生理盐水纱布擦除。激光扫描第1遍后，一般能去除表皮并且有极小的热凝固层，约l0-3Oμm厚。再用上述方法扫描第2遍，可见到真皮收缩。一般来讲，对较明显的光损害和皱纹可以再扫描第3遍，扫描2、3遍后，用3mm光斑的平行光束选择性治疗，通过气化将较高的创面整平，使松弛的皮肤收紧，使皮肤皱纹尽可能拉平，形成一个平滑的皮面，使其作为新生胶原形成的基础。 在做磨削除皱过程中应注意：创面边缘与正常皮肤必须有过渡区，这种过渡区是通过减少激光能量密度(大约减少到200-250 mJ)或通过倾斜手具使光束与皮肤表面呈45°而产生的；另外，眼睑应采用较小的能量密度治疗，扫描不超过2遍，以免组织过度绷紧，造成巩膜外露或外翻，以往有睑成形手术史者尤应注意。 ②SilkTouch激光：SilkTouch激光的治疗基本同UltraPulse超脉冲CO2激光相似。一般采用 3.0-9.0 mm光斑， 5-15W扫描。功率越高，气化越深。重复扫描模式是开0.2s，+间隔0.3-0.4s。扫描1-3遍，然后用3mm光斑的光束再进行修整。过渡区域用降低功率和偏斜手具的治疗来实现。眼脸部位治疗要降低功率，一般仅扫描1遍。 ③ Erbium:YAG激光:常用铒激光的光斑直径一般为3-5 mm，每脉冲能量为 1-2J，重复频率为5-10HZ，光斑重叠为10%-30%。铒激光的起始能量密度约为1.5J/cm2，最大的为l0 J/cm2。面部多采用5 mm光斑，lJ脉冲,治疗扫描4-7遍。手部及颈部采用5mm光斑，5OOmJ脉冲，能量密度为5J/cm2，每秒1-10脉冲。铒激光也可使用CPG进行扫描，可产生更为均匀、精密的剥脱效果。但需要多次的扫描才能达到CO2激光器的效果，通常用CO2激光3次扫描相当于铒激光的7次扫描。 1.5.4 激光磨削除皱术的治疗终点：当出现下列情形之一，局部治疗应停止：①肉眼观皱纹已消失；②CO2激光照射后组织呈现黄色或棕色，看不到进一步的皮肤收紧反应；③铒激光磨削至出现较密集出血点。 1.6 术后处理:一般患者术后1-3天有轻度的烧灼痛，术后2-5天有显著的水肿。这期间因为表皮缺失使接触性皮炎、过敏性皮炎及感染的发生率较高。① 减轻疼痛：为缓解术后的即刻疼痛可用浸有2％利多卡因的纱布外敷。②减轻水肿：如果患者在术中即发现有显著的水肿(常常发现在眶周)，术后可应用地塞米松10mg，也可短期口服皮质类固醇可减轻术后肿胀。③防止感染：口服抗病毒药、广谱抗生素和抗真菌药物。④创面处理：目前国内外在术后多使用生物性合成半透性的、可减轻术后症状的敷料或传统敷料，称为封闭式方法。也可只是简单的局部使用抗菌素油膏，称为开放式疗法。不论使用何种方法,都应有良好的吸收创面渗液作用和保湿功能，以使创面更快的愈合，并使术后疼痛减轻。应根据具体情况选择使用封闭或开放式处理方法。创面一般1-2周即愈合，新生的上皮呈粉红色。2周后可以外用温和的保湿霜；为减少色素沉着，术后数月内应避免面向阳光，并应坚持外用遮光剂以及防止色素沉着的药物数周至数月。 1.7 可能的并发症及注意事项: ①术后皮肤反应：水肿、渗出、结痂，这些主要在7-10天内发生。②红斑：是伤口愈合过程中必然出现的，红斑消退所需的时间一般持续4周到数月。黄种人的红斑期较白种人短。如红斑的时间过长或过硬则有发生增生性瘢痕的可能。③感染：感染的发生率较低，多与术中无菌操作不严、术后护理不当及患者的抵抗力低有关。必须作预防性治疗，同时患者在术后应细心护理。④粟粒样丘疹和痤疮：与磨削时使皮脂腺管暂时堵塞有关，术后使用油性药膏和纱条会加重腺管的堵塞，加强创面的局部护理可使皮疹消除。⑤色素沉着和色素减退：色素沉着程度与肤色的深浅成正比，术前、术后的预防措施及术中密切观察损伤深度很重要，出现色素沉着一般需要2-6个月才消退，个别可达6-12个月。色素减退非常少见，激光能量设置过高、磨削过深或热损伤穿透太深，以及术后感染、持久性炎症反应可永久损伤黑素细胞，色素减退有时可能到除皱术后几月才出现，较难预防和处理。⑥瘢痕形成：通过术中细心观察激光与组织相互作用的表现，大部分能够预防，其发生率少于0.2%。⑦巩膜暴露：暂时性巩膜暴露见于下睑磨削术后，通常是可恢复的，除非出现皮肤瘢痕挛缩。 2 非剥脱性激光除皱嫩肤术 激光磨削除皱术由于较高的色素沉着发生率使其在黄种人中应用受限。目前已研制成功了几种无损激光除皱嫩肤系统，它们的治疗能量较小，为非侵袭性、非剥脱性作用方式，共同优点是术后副反应非常轻微，无色素沉着反应。缺点是疗效有限（总体上达不到激光磨削除皱术的疗效）且治疗次数较多、时间较长。 2.1 Nlite：为一种脉冲染料激光，波长585nm，脉宽350μs，输出光斑直径5mm，重复频率2Hz，输出系统：柔性光纤及手柄。NLite发出的黄色染料激光能穿透表皮,作用于上真皮层中的微细毛细血管，使能量存储于这些血管中，激发纤维原细胞，产生新的胶原层。新胶原细胞以正常速度生长，逐渐修复受损的胶原层，从而大大地减少皱纹。研究表明，经过1次Nlite治疗后，皱纹平均可减退35%-55%，90天以后，疗效达到最佳状态，通常，顾客需要在首次治疗后两周接受第2次治疗，第2次治疗后的胶原增生平均可达148%。治疗过程中没有切割、烧灼或刺痛的感觉，也不需要表面麻醉。术后基本无副作用、无色素沉着或色素减退。Nlite适合于所有类型皮肤的治疗。 2.2 CoolTouch：CoolTouch Ⅱ新一代激光无损伤除皱嫩肤系统为波长1 320nm的固体Nd:YAG，脉宽50ms，能量密度最高达24J/cm2，传输系统S-10光纤传输，治疗手柄为带热传感装置的TQ10，带有DCD（Dynamic Cooling Device）即动态冷却装置，光斑大小10mm。系统采用1 320nm激光波长加热真皮上半层的胶原蛋白组织中的水分，激光的热效应促使胶原蛋白再生，新的胶原蛋白有序排列，数量增多，从而增加皮肤弹性。通过TQ10冷却组件可有效保护表皮不受损伤，从而达到无损伤除皱嫩肤的效果。系统独有的热传感装置可有效感应皮肤温度以进行安全治疗。CoolTouch Ⅱ需渐进式的治疗，每次治疗间隔约4-6周，患者平均治疗3次才会有细微改善，4-6次以后才会有明显改善的效果，术后不会结痂，皮肤表面会有暂时性的红肿，通常在12小时左右消退，可以马上保养化妆，术后不会引起色素沉着。表皮性的病灶可以配合果酸换肤、微晶磨皮等改善。 CoolTouch Ⅱ缺点是疗程过长、单次疗效不明显，治疗个别差异极大，医师在术前很难评估确实的疗效及疗程，每个人的治疗状况不同，有些人治疗效果良好，有些人则需要更多次治疗。通常，年轻、代谢率高的皮肤效果较好。 2.3 SmoothBeam：为波长1 450 nm的半导体激光，脉宽250ms，能量8-25 J/cm2，频率1 Hz，光斑4 mm，带有DCD即自动动态冷却装置，其治疗原理、方法和效果类似于CoolTouch。 |
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