电子束CT在疑诊冠心病胸痛鉴别诊断中的意义
岭南心血管病杂志 2000年第2期第6卷 论著
作者：孙晓欣 董吁钢 李向民 周玉芳 曾群英 唐安丽 周向辉 马虹
单位：孙晓欣 董吁钢 周玉芳 曾群英 唐安丽 马虹（510080 广州市 中山医科大学附属第一医院心血管医学部心内科）；李向民 周向辉（中山医科大学附属第一医院电子束CT室）
关键词：心绞痛；体层摄影术；X线计算机；钙质沉着症
【摘要】 目的 探讨电子束CT(EBCT)在疑诊冠心病胸痛鉴别诊断中的作用。方法 对86例以胸痛为主要症状、临床疑诊为冠心病心绞痛者做EBCT检查冠状动脉钙化、冠状动脉造影、平板运动试验和24小时动态心电图检查。结果 冠状动脉造影狭窄组冠脉钙化总积分明显高于无狭窄组(P＜0.05)；X综合征患者冠状动脉亦存在不同程度钙化，但低于冠状动脉狭窄者；冠状动脉无钙化者心绞痛症状不典型，平板运动试验阴性，冠脉造影正常。结论 结果提示EBCT在冠心病心绞痛的诊断中有较大的意义，即无钙化者有可能排除冠心病心绞痛的诊断。
Usefulness of electron beam computed tomography scanning for dignosing of angina pectoris
Sun Xiaoxin, Dong Yugang, Li Xiangmin
（Department of Cardiology, 1st Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou, 510080）
【Abstract】 Objective To investigate the usefulness of electron beam computed tomography (EBCT) scanning for diagnosing Angina Pectoris. Methods EBCT, Holter ECG, treadmill test and coronary angiography were performed in 86 patients with suspected angina pectoris of coronary artery disease. Results The scores of coronary artery calcification (SCAC) in patients with coronary stenosis were much higher then those in patients without coronary stenosis (P＜0.05). SCAC was identified in patients with Syndrom X. However, the scores of SCAC were less than those in patients with coronary stenosis (P＜0.05). There were atypical symptoms, negative treadmill test and normal coronary angiography in patients without SCAC. Conclusion The results suggested that EBCT is useful for diagnosing coronary artery disease. The patients without SCAC maybe not suffer from coronary artery disease.
【Key words】 Angina pectoris Tomography/X-ray computed Calcification
冠状动脉钙化预示冠状动脉粥样硬化的存在［1］。近年来用于临床的电子束CT(EBCT)可对冠状动脉钙化进行定量分析，为此，我们观察了它在疑诊为冠心病心绞痛的胸痛鉴别诊断中的作用和意义。
资料与方法
1.病人 86例患者均为我院1998年3月以发作性心前区疼痛而疑诊为冠心病心绞痛连续收入住院的病人，并在入院前后2周内分别进行了平板运动试验、24小时动态心电图、冠状动脉造影和EBCT等检查，排除高血压病、糖尿病、心肌病、左心室肥厚和心瓣膜病等心脏病变。男性54例，女性32例，年龄44岁±7岁(30～50岁)。
2.EBCT检查［1，2］ 心脏及冠状动脉图像采集均用Imatron C-150型EBCT机及标准的操作程序进行检查，扫描方式为单层扫描模式，采用门电路触发。当CT峰值≥130 HU， 面积≥1 mm2即为钙化灶，操作者逐层圈出符合上述条件的病灶，由计算机自动得出钙化面积和积分，各支钙化积分之和得出该支血管的钙化积分，诸之血管钙化积分之和则为该患者冠状动脉钙化总积分。
3.冠状动脉造影 以Judkin's法行冠状动脉造影，冠脉造影检查和阅片前均不知EBCT结果，主要观察有无冠状动脉狭窄。
4.平板运动试验和24小时动态心电图检查［3］ 平板运动试验仪为美国Quinton公司生产Q 5000型，采用Bruce方案，结果以阴性和阳性表示。24小时动态心电图所用仪器为美国Marquette公司生产MARS 8000型，采用双极胸导联系统记录，主要观察有无发作性心肌缺血。
5.统计学分析 采用t检验和χ2检验，数据以均数±标准差表示(
±s)，P＜0.05时差异有显著性。
结 果
根据病人有无典型心绞痛发作症状分为二大组，每组依据冠状动脉造影结果有无狭窄分为二小组(见下表)。各组之间年龄、性别差异无显著性(P＞0.05)。从表中可见不论有无典型心绞痛发作，冠状动脉造影显示有狭窄者均存在不同程度的冠状动脉钙化。在冠状动脉造影无狭窄者中19例有典型心绞痛症状、运动平板试验阳性，临床诊断为X综合征，其冠状动脉17例存在钙化，但积分较有冠状动脉狭窄者低(P＜0.05)。10例无冠状动脉狭窄、心绞痛症状又不典型者虽然1例24小时动态心电图有发作性心肌缺血，但运动试验均为阴性，冠状动脉亦无钙化。
讨 论
对胸痛疑诊为冠心病心绞痛的患者，运动心电图和24小时动态心电图在诊断上有较大意义，但均存在一定的假阳性和假阴性［3］，有创的冠状动脉造影能较准确地反映冠状动脉的狭窄情况，由于为创伤性，有时并不被所有病人接受，故在临床工作中对冠心病心绞痛的诊断可能存在一定的误诊和漏诊。
疑诊冠心病心绞痛者临床辅助检查统计表
| |
典型心绞痛发作症状 |
不典型心绞痛发作症状 |
| |
冠状动脉狭窄 |
冠状动脉无狭窄 |
冠状动脉狭窄 |
冠状动脉无狭窄 |
| 病例数 |
53 |
19 |
4 |
10 |
| 性别 男 |
30 |
10 |
3 |
6 |
|
女 |
23 |
9 |
1 |
4 |
| 年龄(岁) |
44±6 |
47±5 |
43±6 |
38±6 |
| 冠状动脉钙化总积分 |
82.5±52.5※ |
20.8±12.3* |
72.5±45.8※ |
0 |
| 平板运动试验 阳性 |
34 |
19 |
3 |
0 |
|
阴性 |
19 |
0 |
1 |
10 |
| 24小时动态心电图 发作性缺血 |
30 |
14 |
2 |
1 |
|
正常 |
23 |
5 |
2 |
9 |
注：※与无冠状动脉狭窄组比较P＜0.05；*与无冠状动脉狭窄、症状不典型者比较P＜0.05。
EBCT为近年来用于临床，能较为准确、快速提供冠状动脉钙化定量分析的有用工具，冠状动脉钙化为冠状动脉粥样硬化的重要标志，因此EBCT为临床无创观察冠状动脉粥样硬化成为可能。根据EBCT检测冠状动脉钙化来诊断冠状动脉狭窄的敏感性达88%～100%［1］。本文资料中，冠状动脉有狭窄者冠状动脉钙化积分明显高于无冠状动脉狭窄者，与文献报道一致；而在无冠状动脉狭窄组有17例典型心绞痛发作者亦存在不同程度的钙化，钙化积分低于冠脉狭窄组，此组病人由于运动试验阳性，临床诊断为心脏X综合征。心脏X综合征由Kemp［4］于1973年首次提出，诊断标准一般为：①典型的心绞痛发作；②平板运动试验阳性；③冠状动脉造影正常并可排除高血压、糖尿病、心室肥厚和心瓣膜病等心脏病变。关于心脏X综合征的病因，虽有微血管病变、冠状动脉痉挛、代谢异常、交感神经张力增加、冠状动脉储备功能降低、血管内皮功能异常和冠状动脉粥样硬化等解释，但目前仍不十分清楚［5］。在我们的观察中，心脏X综合征者大多数存在冠状动脉钙化、而无冠状动脉狭窄。尸解结果已证实冠状动脉钙化可出现在有冠状动脉粥样硬化而无狭窄的病人［1］，因而结果提示心脏X综合征的发病可能与冠状动脉粥样硬化有关，由于冠状动脉粥样硬化，导致内皮功能异常，从而使心绞痛发作。
在我们的资料中，10例无典型心绞痛发作的胸痛发作，冠状动脉造影正常者运动试验亦为阴性，冠状动脉均无钙化，即存在冠状动脉粥样硬化的可能性不大。虽然1例24小时动态心电图有发作性心肌缺血，它亦可在正常人中出现［3］，这可能与植物神经功能紊乱有一定的关系。因此，根据临床表现及各项检查，10例患者均可排除冠心病的可能。此外，本组患者在临床上亦伴有精神压力大、失眠、焦虑、头晕等神经官能症的表现，故其心脏表现以心脏神经官能症的可能性大。
综上所述，EBCT可根据冠状动脉钙化积分的多少和有无来判断胸痛疑诊冠心病患者有无冠状动脉粥样硬化及冠状动脉的狭窄情况，对无钙化者基本可排除冠心病心绞痛的诊断。但本观察只是临床初步研究，尚需进行规模大的多中心研究来进一步验证结果的正确与否。
参考文献
1，Budoff MJ, Shavelle DM, Lamont DH, et al. Usefulness of electron beam computed tomography scanning for distinguishing ischemic from nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 1998, 32(5):1173～1178
2，Guerci AD, Spadaro LA, Goodman KJ, et al. Comparison of electron beam tomography scanning and conventional risk factor assessment for the prediction of angiographic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 1998, 32(3):673～679
3，张开滋， 刘海祥， 吴杰. 心电信息学. 第1版. 北京： 科技文献出版社，1998.214，328
4，Kemp HG. Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol, 1973, 32(2): 375～376
5，Chauhan A. Syndrome X-angina and normal coronary angiography. Postgrad Med J, 1995, 71(2): 341～345
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