老年冠心病再发心脏事件的危险因素分析

心血管康复医学杂志 2000年第2期第9卷 论　著

作者：王秀英　王绍红　张克峰

单位：王秀英 王绍红（济宁医学院，山东省济宁市，272113）；张克峰（山东金乡县卫生学校）

关键词：冠心病；心脏再发事件；预后；老年患者

　　摘要　目的：探讨老年冠心病再发心脏事件的危险因素。方法：观察296例老年冠心病患者2～7年，对其心脏再发事件发生情况及其危险因素和临床特征进行单因素和多因素分析。结果：36例(12.16%)患者发生心脏再发事件。有9个临床危险因素可促使心脏再发事件显著增加，复杂心律失常、无痛性心肌缺血、左室肥厚、高血压、TC/HDL-C≥4.3是再发心脏事件的独立预报因素。结论：为改善老年冠心病患者的预后，对上述临床危险因素应予以足够的重视，并加以控制。

Analysis of risk factors on heart event reoccurrence in elderly patients with coronary heart disease

WANG Xiuying　WANG Shaohong　ZHANG Kefeng

　　（Jining Medical College,Jining,272113）

　　Abstract　Objective:To explore the risk factors of heart events reoccurrence(HER)in elderly patients with coronary heart disease (CHD).Methods: 296 elderly patients with CHD were followed-up for 2～7 years,HER and its risk factors,clinical property were analysed by univariate analysis and coxanalysis.Results: HRE happened in 36 cases(12.16%).There were 9 clinical factors which increased the risk of HER.Complex ventricular arrhythmias,silent myocardial ischemia,left ventricular hypertrophy,hypertension and TC/HDL-C≥4.3 were important independent forecasting factors of HRE.Conclusion:To improve the prognosis of CHD in elderly patients,risk factors of HER above must be paid attention to and be controlled.

　　Key words　Coronary heart disease;Heart events reoccurrence;Prognosis;Elderly patient

　　为探讨老年冠心病患者再发急性心肌梗塞和心源性猝死等心脏事件的危险性，对296例老年冠心病患者进行了分析，报告如下：

　　1　材料和方法

　　1.1　病例选择

　　1991年5月～1998年5月住院的老年冠心病患者296例，男252例，女44例，年龄63～84岁，平均67.6±6.7岁。全部患者均具有心绞痛发作史并合并下列项目至少1项：①AMI：心电图典型AMI改变或心肌酶升高2倍以上；②既往AMI史明确或心电图示陈旧梗塞型Q波；③伴或不伴有胸痛的安静时或运动后心电图ST段水平型或下斜型下移≥1mm，持续时间≥2分钟；④不伴有左室肥厚改变；⑤除外其它心脏疾病。

　　1.2　调查内容和方法　调查和收集的指标为：冠心病患者临床特征，甘油三酯，总胆固醇(TC)与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比值，高血压、心绞痛、糖尿病病史，吸烟史，心血管家族史，心脏事件发生前心电图记录和超声心动图检测左室肥厚^［1］的结果等。其它危险因素参照WHO MONZCA计划执行手册的有关项目，并规定：高血压诊断参照WHO(1978)标准执行^［2］。吸烟按WHO(1984)关于吸烟标准化建议^［3］，心血管家族史以县及县以上医院诊断为准，同时收集亲属旁证资料，以动态心电图记录中的LownⅢ～Ⅴ级室性早搏为复杂室性心律失常。

　　1.3　追踪再发心脏事件

　　随访2～7年，每例只观察第1次再发时的情况。观察患者年龄、性别、诊断和上述临床特征对再发心脏事件的影响及其预报意义。

　　1.4　统计学处理

　　数据以±s表示，比较用t检验。

　　2　结　果

　　2.1　冠心病患者的临床特征与再发心脏事件的关系

　　296例老年冠心病患者有36例再发心脏事件，其中再发AMI 26例，心源性猝死(SCD)10例，其再发的危险性见表1。71岁以上患者再发心脏事件较70岁以下患者多，但差异无显著性(P＞0.05)，男性和吸烟者的再发心脏事件率为13%和13.8%(P＜0.05)。高血压，糖尿病，TC/HDL-C≥4.3，心电图ST-T异常、无痛性心肌缺血、复杂室性心律失常和左室肥厚患者的再发心脏事件率分别为24.7%、15.7%、15.9%、16.4%、25.9%、25.8%、24.1%(P＜0.01)。

表1　有关因素和再发心脏事件关系

　　2.2　COX多元回归分析结果

　　有关因素随访情况，经多元因素逐步分析，复杂室性心律失常、无痛性心肌缺血、左室肥厚、高血压、糖尿病和TC/HDL-C≥4.3，是预报再发心脏事件的5个重要独立因素，见表2。

表2　cox多元回归分析结果

　　注：*P＜0.05；**P＜0.01

　　3　讨　论

　　流行病学和临床研究已肯定了增龄、男性、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、左室肥厚等是心血管疾病的主要易患因素^［4，5］，同样这些因素也可促发心脏病的进一步发展^［6］。本组资料显示老年冠心病患者合并高血压、糖尿病、无痛性心肌缺血、左室肥厚、复杂室性心律失常及TC/HDL-C比值≥4.3等因素时与对应情况相比，再发心脏事件的差异非常显著(P＜0.05)，尤其是复杂室性心律失常是冠心病患者发生心源性猝死的主要原因之一。在心电监测中致死者心律失常中75%是室性心动过速，5%是室颤，这些心律失常发生前几乎都有缺血性ST改变。Aronow等^［7］报道，有复杂室性心律失常的老年冠心病患者，65%在3年后发生AMI或SCD。无痛性心肌缺血与心律失常密切相关。无痛性心肌缺血与心绞痛代表同样程度的心肌缺血和冠脉病变，但因无痛性缺血不能被及时意识到，其预后较差。这些患者心脏事件多发的危险部分还来自伴发的恶性心律失常。动态心电图记录到：心肌缺血(大部分无症状)发作期中恶性心律失常增加6倍^［6］。

　　冠心病并高血压是本组患者再发心脏事件的另一重要因素，两种疾病之间有相互促进作用^［6］。冠状动脉粥样硬化可加重高血压，高血压性微血管病变造成的冠脉储备减少加重大冠脉血管狭窄而导致心肌缺血。TC/HDL-C比值是识别再发心脏事件的重要指标^［4，8］。HDL-C的抗粥样硬化作用可以TC/HDL-C比值来估计，比值低于3.4时较理想^［4，8］，比值每增加1，AMI危险增加53%^［8］，比值为5时，冠心病复发和死亡危险增加1倍^［4］。本组中TC/HDL-C比值≥4.3是再发心脏事件的重要因素。左室肥厚对心血管事件和死亡有预报意义。由于左室肥厚增加心肌耗氧量，同时减少冠脉血流储备，降低冠脉血流调节能力，这种供需不平衡使患者容易发生心绞痛、无痛性心肌缺血、AMI、心力衰竭乃至SCD^［6］。另外，肥大的心肌细胞增快电流传导速度，引起折返，缺血心肌致颤阈降低，使发生致命性心律失常的可能性增加^［6，9］。所以，左室肥厚对心脏事件有预报意义。

　　从本文研究结果想到，如果对这些老年冠心病患者的上述危险因素给予足够的关注，积极治疗，有可能减少或延缓心脏事件的再发，达到改善预后的目的。

　　参考文献

　　1，张维忠，邱慧丽，范明昌，等.高血压左室肥厚的诊断探讨-5437例超声心动图资料分析.中国高血压杂志，1993，1：5～8

　　2，WHO.Arterial hypertension report of a WHO expert committee.Geneva:1978

　　3，翁新植，等译.WHO关于吸烟情况调查方法标准化建议(节译).心肺血管学报，1984：3(1)：21

　　4，Kannel WB.Contribution of the Framingham study to prevention cardiology.JACC,1990,15:206

　　5，The systolic hypertension in the elderly program cooperative research group:implications of the systolic hypertension in the elderly program.Hypertension,1993,21(3):335

　　6，Zehender M,Meinertz T,Hohnloser S,et al.Prevalence of cicadian variation and spontaneous variability of cardiac disorders and ECG changes suggestive of myocardial ischemia in systemic arterial hypertension.Circulation,1992,85:1808

　　7，Aronow WS,Epstein S.Usefulness of silent ischemia,ventricular tachycardia,and complex ventricular arrhythmias in predicting new coronary event in elderly patients with coronary artery disease and systemic hypertension.Am J Cardiol,1990,65:511～512

　　8，Stemper MJ,Sacks FM,Salvini S,et al.A prospective study of cholesterol,apolipoproteins,and the risk of myocardial infarction.N Engl J Med,1991,325:373

　　9，Pearson AC,Pasierski T,Labovitz AJ,et al.Left ventricular hypertrophy:diagnosis,prognosis,and management.Am Heart J,1991,121:148～157

　　10，张作记，崔立谦，孙树印.急性情绪干预与冠心病冠脉事件的预防.心血管康复医学杂志，1999，8(2)：94

(收稿日期：1999-12-01)