冠心病合并外周动脉病变的治疗——附21例临床分析

中国介入心脏病学杂志 2000年第3期第8卷 临床研究

作者：周颖玲　陈纪言　罗建方　李光　李瑜辉

单位：周颖玲（广东省心血管病研究所　510100）；陈纪言（广东省心血管病研究所　510100）；罗建方（广东省心血管病研究所　510100）；李光（广东省心血管病研究所　510100）；李瑜辉（广东省心血管病研究所　510100）

关键词：冠心病；周围血管；成形术

　　【摘要】　目的　探讨冠心病患者合并外周血管病变的综合治疗方法。方法　对21例合并外周血管病变的冠心病患者，采用经皮穿刺外周血管成形术治疗后进行心肌血运重建术或以便于内科药物治疗冠心病。结果　21例外周血管成形术均获得成功，无严重并发症发生，使冠心病的进一步治疗获得良好的效果。结论　经皮穿刺外周血管成形术和支架植入术疗效好，成功率高，对冠心病的进一步治疗和预后有重要的意义。

Therapy for coronary heart disease complicated by peripheral artery disease

Zhou Yingling, Chen Jiyan, Luo Jianfang, et al.

　　(Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong 510100)

　　【Abstract】　Objective　To investigate the synthetical therapy of coronary heart disease combined with peripheral vascular disease. Methods　21 patients with coronary heart disease underwent percutaneous transluminal peripheral angioplasty, and followed by myocardial reperfusion therapy or medical therapy. Results　Clinical successes were acquired without severe complications, and it provided good chances for further treatment of coronary heart disease. Conclusion　Percutaneous transluminal peripheral angioplasty could acquire good results with high successful rate, and it has an important role for the further treatment and prognosis of coronary heart disease.

　　【Key words】　Coronary heart disease； Peripheral vessel； Angioplasty

　　外周动脉硬化的病理机制和危险因素与冠状动脉粥样硬化的病理学改变和危险因素相似^［1］。冠心病患者，尤其是既往有吸烟史、糖尿病、高血压或者血脂异常者，往往合并外周血管的硬化和狭窄^［1，2］。及时发现和治疗同时存在的外周血管病变对冠心病的治疗和预后有重要的意义。

　　临床资料

　　我们从1994年到1999年1月共收治冠心病合并有外周血管病变的患者67例。男53例，女14例。年龄38～79岁。其中合并髂股动脉病变36例，临床间歇性跛行的4例。合并肾动脉病变29例，单侧21例，双侧8例，肾功能受损12例，肾功能正常17例；合并颈动脉狭窄9例，有脑梗塞6例；TIA发作的患者4例。同时合并多部位周围血管病变19例。在所有合并外周血管病变的冠心病患者中，吸烟者51例，高血压44例，糖尿病32例，高脂血症58例。

　　方法和结果

　　对冠心病合并外周血管病变67例患者，我们成功地进行了外周病变血管球囊扩张和支架植入术21例，无一例出现严重并发症。

　　髂股动脉成形术4例，均给予支架植入，2例选用自膨式支架，2例选用周围血管球囊支架(Jostent)。术后髂股动脉狭窄均显著改善，血流通畅，同侧足背动脉波动明显增强，间歇性跛行改善。3例患者成功地同时或择期进行了PTCA术，术后恢复良好，其中1例患者术后6个月再发心绞痛，冠脉造影时发现未曾干预的血管严重狭窄，同时曾干预的血管再狭窄达70%，改行冠状动脉旁路移植术(CABG)术。另外3例术后应用药物治疗病情控制良好，随访6个月病情稳定。

　　经皮颈内动脉成形术3例。3例患者临床表现为反复发作的胸痛，心功能损害，内科药物难以控制，其中1例曾有脑血栓病史。颈动脉超声多普勒检查表明颈内动脉粥样硬化并狭窄。经冠脉造影证实均为严重的冠脉左主干或(和)3支血管病变，同时进行颈动脉造影显示颈内动脉狭窄均在90%以上。3例患者均进行了颈内动脉球囊成形术加自膨式支架植入术，无一例发生并发症。1例患者于术后50天成功进行了CABG术。另外2例术后恢复良好。

　　14例进行了肾动脉球囊成形术加支架植入术，其中1例双侧肾动脉球囊成形术加支架植入术，1例同时进行髂动脉成形术，其余为单侧肾动脉成形术。所有病例均获得成功。有7例术前肾功能损害的患者术后尿素氮和肌酐均有不同程度的下降，合并有高血压的患者术后血压控制良好，胸痛发作的次数和程度亦有明显减轻。有8例患者同时进行了PTCA术，另外3例于肾动脉成形术后1个月内择期进行了CABG术，所有病人术后均恢复良好。其余病人继续药物治疗，病情控制良好。

　　讨　　论

　　动脉硬化可累及全身血管，好发部位是冠状动脉、髂动脉、股动脉、颈动脉、肾动脉和腹主动脉，常多个部位动脉硬化合并存在。严重多支冠脉病变的患者常合并外周血管病变，这对冠心病的治疗和预后造成不良影响^［3，4］。

　　髂动脉和股动脉的狭窄不仅影响下肢的血液供应，同时对冠心病的血运重建治疗造成一定的困难。髂股动脉的狭窄扭曲或闭塞使导管通过障碍，或导管阻塞狭窄扭曲的髂股动脉造成同侧下肢的缺血，给PTCA术造成困难。对于CABG术，由于外周血管病变使主动脉内球囊反搏(IABP)导管难于通过病变的髂股动脉或长期插管容易造成下肢缺血，因此，当冠心病合并髂动脉及腹主动脉狭窄时，外周血管成形术有助于提高血运重建术成功率及安全性。

　　冠心病患者，尤其是合并有高血压或糖尿病时，往往会伴有肾动脉的硬化和狭窄，肾功能不同程度的受到损害。肾动脉的狭窄和肾功能的损害进一步加重心脏的前后负荷。ACEI类药物对冠心病尤其是心肌梗死患者的改善预后有显著效果，但是由于ACEI类药物主要使出球小动脉扩张，而肾动脉不能得到相应的扩张，使肾小球的血流量和灌注压进一步减低，有可能加重蛋白尿和肾功能的损害。另外，在进行冠脉造影或PTCA时，由于造影剂对肾脏有一定的损害作用而受到限制。体外循环时的低血压和溶血使患者的肾功能难以承受。肾动脉狭窄造成肾性高血压往往难以控制，而高血压会进一步促进冠状动脉粥样硬化的形成。有研究表明，与肾动脉正常的患者相比，合并有肾动脉狭窄的冠心病患者预后不良^［5］。

　　目前已经证实颈动脉狭粥样硬化和狭窄与冠状动脉病变之间具有很高的相关性^［6］。颈动脉内膜的增厚和管腔的狭窄的病人脑血管意外的危险性显著增加，并且发生率与内膜增厚和管腔狭窄的程度成正相关^［7］。冠心病合并颈动脉狭窄的患者进行CABG时脑血管事件的发生率明显增加高达7.6%^［8］，并且与狭窄的程度成正相关。即使心肌血运重建术获得成功，但是颈动脉病变若得不到解决，将因脑血管事件的发生导致单纯心肌血运重建术的临床意义不大。

　　因此，如果是有吸烟史的冠心病患者，尤其是合并有高血压、糖尿病或高脂血症的患者，在进行冠状动脉造影时，同时进行颈动脉、腹主动脉或选择性肾动脉造影，及时发现合并存在的外周动脉病变，并给予积极适当的处理，不仅可以为冠心病的进一步治疗提供必要的条件，而且对冠心病的预后有重要的意义。

　　对于外周血管狭窄的治疗，以往主要是通过外科手术进行纠治，包括颈动脉内膜剥离术、肾动脉或髂动脉血管成形术、以及动脉搭桥术。但是，外科手术的创伤大，尤其是合并冠心病的患者进行外科手术的危险性和并发症较高，所以手术往往受到一定的限制。随着心血管介入治疗的不断发展，通过球囊导管进行外周血管成形术的治疗方法发展迅速。近年来的临床前瞻性试验表明外周血管病变的介入成形术的治疗效果与外科手术治疗相似，并且介入治疗创伤小、恢复快，并且在临床实践中证实其成功率高，并发症少，因此越来越受到重视^［9，10］。

参　考　文　献

　　1，Diamantopoulos E, Grigoriadou M. Epidemiological and demographic characteristics of chronic peripheral arterial occlusive disease of the lower limbs. Critical Ischaemia, 1997,7:4-13.

　　2，Wilt TJ, Davis BR, Merers DG. Prevalence and correlates of symptomatic peripheral atherosclerosis in individuals with coronary heart disease and cholesterol levels less than 240 mg/dl; Baseline results from the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. Angiology, 1996,47:533-541.

　　3，Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med, 1992,326:361-386.

　　4，Mckenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis, 1991,87:119-128.

　　5，Helvaci A, Aalet K, Meric M. The importance of combined coronary angiography and renal angiography in patients with hypertension and ischemic heart disease. Ist Tip Faku Mecm, 1996,59:23-27.

　　6，Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, 1987-1993. Ame Epid, 1997,146:483-494.

　　7，Polak JF, Shemaniski L, O'leary DH, et al. Hypoechoic plaque at US of the carotid artery: an independent risk factor for incident stroke in adults aged 65 years or older. Radiolo, 1998,208:649-654.

　　8，Dashe JF, Pessin MS, Murphy RE, et al. Carotid occlusive disease and stroke risk in coronary artery bypass graft surgery. Neurology, 1997,43:678-686.

　　9，Wilson SE, Wolf GL, Cross AP. Percutaneous transluminal angioplasty versus opration for peripherial arteriosclerosis, report of a prospective randomized trial in a selected group of patients. J Vasc Surg, 1989,9:1-9.

　　10，Ferguson RDG. Update of the immediate angiographic results and in-hospital central nervous system complications of cerebral percutaneous transluminal angioplasty. Circulation, 1995,92 (Suppl 8):18-28.

(收稿:1999-10-23)