伴有合并症的冠心病患者行冠状动脉搭桥术的护理

护理学杂志 2000年第3期第15卷 专科护理

作者：左娟　刘先桃　李杏

单位：左娟（湖北省人民医院心胸外科，武汉　430060）；刘先桃（湖北省人民医院心胸外科，武汉　430060）；李杏（湖北省人民医院心胸外科，武汉　430060）

关键词：冠心病；合并症；冠状动脉搭桥术；护理

　　摘要　对8例冠心病合并胸腺肿瘤、糖 尿病、二尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄、左冠状动脉左房瘘、老慢支、肺气肿患者行 冠状动脉搭桥术，对其护理进行了总结，认为术前加强心理护理；使用β-阻滞剂控 制心率、降低心肌耗氧及钙通道拮抗剂缓解心绞痛；锻炼肺功能；监测血糖、尿糖 变化，使用降糖药物控制血糖；合理使用主动脉内气囊反搏及血管活性药物；掌握拔 管指征；密切观察抗凝治疗中的出血征象等，可促进患者康复。

　　Key words　coronary heart disease complication coronary byp ass nursing　care

　　冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的一种行之有效的方法^［1］。 而对于伴有合并症的冠心病，则因其手术操作困难且风险大，对护理工作提出了更高 的要求。1995年6月至1999年5月我科共行CABG 30例,其中有8例合并其他疾病。现将其护理 报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　8例中男7例，女1例，年龄42～68岁。不稳定型心绞痛6例，稳定型心绞痛2例；心功 能Ⅱ级5例，Ⅲ级3例。左心室造影射血分数(LVEF)30%～80%，其中2例低于40%。冠状动脉造 影显示病变6支者1例，4支者2例，3支者5例。按美国心脏病学院/美国心脏病协会(ACC/AHA )分型标准，属A型病变2例，B型4例，C型2例。合并胸腺肿瘤1例，糖尿病2例， 左室室壁瘤1例，风心病致二尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄1例，左冠状动脉左房瘘1例(入院 前心跳骤停行心肺复苏术)，老慢支、肺气肿各1例。

　　1.2　手术方法

　　本组8例中采取非体外循环下行CABG 2例，体外循环下行CABG 6例。搭桥3支5例，4支2 例，6支1例。其中取自乳内动脉3例，余5例均为自体大隐静脉替代。手术除行CABG 外，同期胸腺肿瘤切除1例，双瓣置换术1例，冠状动脉瘘修补1例，室壁瘤切除1例。

　　1.3　结果

　　痊愈6例，其自觉症状均消失，心电图提示心肌缺血明显改善，超声心动图检查发现左室功 能 改善，心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级。死亡2例，其中1例为术中出现低心排死亡，1例于术后第9天 并发肾功能衰竭死亡。

　　2　术前护理

　　2.1　心理护理

　　本组患者术前的心理问题为焦虑及恐惧，护理上除多关心患者，抓住个性心理特征进行心理 疏导外，还针对不同的合并症讲解有关疾病的知识，解释手术的目的、方法及 如何配合等，使患者解除心理负担，树立治疗信心。

　　2.2　合并症的护理

　　①合并呼吸道感染者术前指导患者进行有效咳嗽，锻炼肺功能。嘱戒烟、酒。术前2周静脉 滴注或口服青霉素类抗生素控制感染。使用抗生素超过1周应更换，必要时联合用药，防止 产生耐药菌株。②本组合并糖尿病2例，术前用胰岛素正规治疗，控制血糖在正常范围。静 脉输液时，按每1 g糖加胰岛素4 U。每周检测血糖及监测血、尿糖1次，为手术作准备。2例 患者术前分别经过15、45 d的治疗，均将血糖控制在3.9～5.6 mmol/L。

　　2.3　心功能监测

　　患者入院后即作心功能监测，本组有2例LVEF＜40%，术前使用β-受体阻断剂氨酰心安 ，既 控制了血压又减慢了心率。口服合心爽片30 mg，3次/d，氨酰心安片6.25～12.5 mg，2次 /d，以减少心肌耗氧量。对于心功能Ⅱ～Ⅲ级者嘱其绝对卧床休息，稳定情绪。经15～20 d 治疗，监测心功能，心率均控制在60～80次/min。

　　2.4　保护下肢静脉

　　本组5例取用自体大隐静脉。术前避免作大隐静脉穿刺，保护好双下肢静脉血管不受化学、 物理刺激或机械性损伤。本组均以上肢静脉输液给药。

　　3　术后护理

　　3.1　维持循环稳定

　　①合理使用主动脉内气囊反搏(IABP)。IABP可以改善冠状动脉灌注，解除心绞痛及保护左心 室功能。近几年来，应用到心内直视手术后的低心排综合征，LVEF＜40%的病人^［2］ 。本组1 例术后出现低心排综合征，使用IABP后患者表现为主动脉舒张压升高，平均动脉压升高，心 率逐渐减慢，中心静脉压(CVP)下降及心排量上升，尿量增多，低心排及休克症状缓解，康 复出院。1例术中即出现低心排死亡。②血管活性药物的使用。常规用心肌正性肌力药物多 巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力，提高心排量。由于硝普钠可降低冠状动脉灌注压，增 加非缺血区血流，使缺血区血流进一步减少，因此不作常规使用，在补足血容量的基础上， 为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用硝酸甘油，用量按体重 (kg)×0.3计算，以维持平均动脉压(MAP)9.5～12 kPa，血压平稳后逐渐减量至停用。

　　3.2　呼吸道管理

　　本组8例术后均使用人工呼吸机辅助呼吸12～36 h，平均保留气管插管24 h 。在使用呼吸机时，视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量、吸呼比、吸入氧浓度及呼吸 频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰，吸痰时间不宜过长，以免缺氧。患者病情稳定、试停用 呼吸机后血气值正常、肌张力恢复，遵医嘱拔管。拔管后即给予口腔护理，面罩给氧。本组 有4例拔管后因喉头水肿，痰较多且粘稠，行超声雾化吸入后痰液稀释，协助其排痰，痰 液减少。本组无呼吸道并发症发生。

　　3.3　抗凝治疗的护理

　　在CABG术后抗血栓治疗非常必要。有临床研究报道证实抗血小板药物，尤其是阿斯匹林 在CABG术后防止血栓形成，维持旁路血管通畅方面是有效的^［3，4］。 抗凝治疗从术后第2 天开始，本组病例服用阿斯匹林剂量为150～300 mg，3次/d。同时，每 天检测凝血酶原时间(PT)，根据PT值调整抗凝药物的剂量。若PT值高于正常值的1.5～2倍( 18～24 s)，活动度在35%左右为宜；若PT值高于正常值的1.3倍(＜16 s)，或活动度＞40 %时，可加服潘生丁；若PT值高于正常值的2.5倍(＞30 s)，或活动度＜25%时，应减少抗凝 药剂量。另外，还应密切注意有无牙龈出血，皮下瘀斑。本组无1例有出血迹象。

　　3.4　预防和及时处理严重心律失常

　　定期监测电解质水平，保持血清钾在4.0～4.5 mmol/L，注意补充镁、钙。另外，及时发 现并处理有潜在危险的异常心律，如多源性室性早搏，呈二联律、三联律，一旦发现，立即 请医师处理。本组1例术后24 h内出现室性早搏，经静脉滴注利多卡因后消失。

　　3.5　密切监测肾功能

　　术后记录尿量，尿量应＞30 ml/h；定时测CVP，保持在0.6～1.2 kPa内，防止低容量性 低心排，并观察外周循环情况。

　　参考文献

　　1，朱晓东，薛淦兴主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.424～433

　　2，姚　震，高尚志主编.心脏急诊.北京：人民卫生出版社，1990.304

　　3，Mulder B J. Vander Doef R M, Vander Wall E E et al. Effect of va rious antithrombotic regimens (aspirin, aspirin plus disyridamole, anticoagulant s) on the functional: status of patients and grafts one year after coronary art ery bypass grafting. Eur Heart J, 1994,15(8):1 　129

　　4，Henderson W, Moritz T, Goldman S et al. Use of comulative meta-an alysis in the design, monitoring, and final analysis of a clinical trail, A case study. Control Clin Trials, 1995,16(5):331

(1999－10－15收稿　1999－12－08修回)