哑型风湿性心脏病误诊为冠心病2例

山西医药杂志 2000年第1期第29卷 病例报告

作者：王雪琴　梁建平　王桂英　赵晓春 　田沛文　宋喜花

单位：王雪琴（大同市第五人民医院(037006)）；梁建平（大同市第五人民医院(037006)）；王桂英（大同市第五人民医院(037006)）；赵晓春（大同市第五人民医院(037006)）；田沛文（大同市第五人民医院(037006)）；宋喜花（大同市妇幼保健所）

　　例1：女性，52岁。因间断心前区憋闷2 a，伴心悸7月以“冠心病”收入院。既往无风湿病史。查：心率134次/min，律绝对不齐，S_１不亢进，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。ECG ：心房纤颤。X线(－)。UCG：左心房4.4 cm，左心室3.9 cm，二尖瓣前后叶增厚，活动僵 硬(M型：前叶E－F斜率37 mm/s)。

　　例2：男性，62岁。因心悸、气短以“冠心病”收住院，查：心率102次/min，律齐，S₁不 亢进，心尖部Ⅱ/ⅥSM，无舒张期杂音，主动脉瓣区Ⅲ／ⅥSM，肝大，双下肢浮肿。ECG：窦性心律，左心室肥厚劳损。X线：主动脉型心脏，右前斜位食道局限性受压。UCG：左心房4.6cm，左心室5.2cm，主动脉瓣增厚，粘连活动差，二尖瓣前后叶增厚，活动僵硬(M型：前叶E－F斜率26mm/s)。

　　讨论：风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人，一般都有典型体征，如心尖部S₁亢进，心尖部局限、低调、隆隆样舒张中晚期杂音，呈递增型，并有收缩期前增强，可伴舒张期细震颤，二尖瓣开放拍击音和肺动脉第二心音亢进，并结合风湿病史及X线所见方可诊断。但有极少数患者即使左侧卧位或屏气后听诊，也听不到隆隆样舒张期杂音，临床上称此为“哑型二尖瓣狭窄”。本型常因缺乏典型症状或体征而误诊或漏诊，本组2例误诊为冠心病。依临床特点发生哑型原因考虑如下：①二尖瓣严重受损，瓣膜增厚、粘连、活动僵硬，致血液流经二尖瓣口速度减慢，涡流现象减轻或消失，使杂音不明显甚至消失。②1例合并严重主动脉瓣损害，致使左心室舒张末压增高，左心房到左心室间压力差明显减小，杂音强度也随着减弱或消失。③合并心房纤颤或心功能不全均可使心排血量下降，血液流经二尖瓣口速度减慢，致杂音减弱或消失。④心输出量减少影响冠状动脉血流而出现类似冠心病症状，加上冠心病又是老年人最常见的心血管疾病，易误诊为冠心病。⑤50岁以上患者，都合并不同程度老年性肺气肿，亦影响杂音传导。⑥由于慢性风湿性二尖瓣病变多见于青年及中年，对老年人风湿性二尖瓣病警惕性不高。

　　减少误诊措施：①重视询问病史。慢性风湿性二尖瓣病是风湿活动反复发作所致。大多数病人有明确风湿病史，虽然部分病人病史模糊，若能追问出容易反复出现上呼吸道感染，受凉后关节酸痛及劳累后心悸、气短等，能为进一步检查和诊断提供线索。②认真、仔细、反复查体。尤其是心脏听诊，听诊时第一心音亢进及心尖部返流性收缩期杂音在心力衰竭纠正后杂音增强，P₂亢进者是一重要线索。③从理论和实践上提高对特殊类型的慢性风湿性二尖瓣病的认识。④及时作超声心动图、心电图、心音图等检查，能为正确诊断提供可靠依据。

　　作者简介：王雪琴，女，1965年10月生，主治医师，大同市第五人民医院，037006

收稿日期：1999-10-14