大剂量多巴酚丁胺二维超声心动图诊断冠心病的临床应用

中国超声医学杂志 1999年第3期第15卷 临床研究

作者：李天亮　康春松　刘望彭　冀瑞平　杨永生　吕吉元　李学文　王　雄　李　保

单位：李天亮　康春松　刘望彭　冀瑞平　杨永生（030001　山西医科大学第一医院彩超室）；吕吉元　李学文　王雄（心内科）；李保（山西省心血管病研究所导管室）

关键词：超声心动图；多巴酚丁胺；冠心病

　　摘　要　目的：研究大剂量多巴酚丁胺二维超声心动图(DSE)诊断冠心病的价值。方法：经冠状动脉造影证实的受试者39例，其中冠心病24例，正常对照15例。多巴酚丁胺(DBA)每隔3分钟以剂量递增的方式持续静注(5～40μg/kg/min)，同时应用二维超声心动图重点观察室壁运动的变化，计算室壁运动得分指数(WMSI)。结果：用药后心率、收缩压、心率与收缩压的乘积(RPP)均明显增高；冠心病组WMSI明显增加(P＜0.01)。DSE诊断冠心病的总敏感性79%，特异性93%，准确性84%；诊断单支、双支及三支病变的敏感性分别为76%、80%、100%。所有受试者均无严重的不良反应发生。结论：大剂量DSE诊断冠心病安全、可靠，具有重要的临床实用价值

The Value of Dobutamine Stress Echocardiography in Diagnosis of Coronary Artery Disease

Li Tianliang,Kang Chunsong,Liu Wangpeng,et al

　　First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan　030001

　　ABSTRACT　Objective:To evaluate the effect of dobutamine stress echocardiography test(DSE)on detection of myocardial ischemia.Methods:24 cases with coronary artery disease(CAD)and 15 subjects without CAD were studied.Dobutamine(DBA)was administered intravenusly (5,10,20,30,40 μg/kg/min).Results:After DBA infusion the heart rate(HR),the rate－pressuse product(RPP)and the wall motion score indexes(WMSI)all increased in CAD patients.The overall sensitivity and the specificity of DSE for dctection of CAD were 79% and 93% respectivily.Its sensitivity for detection of 1,2,and 3-vessels CAD were 76%,80%,and 100% respectively.There was no severe adverse effect.Conclusion:DSE has important value for clinical application.

　　KEY WORDS　Echocardiography　Dobutamine　Coronary artery disease

　　本文采用大剂量多巴酚丁胺二维超声心动图负荷(DSE)方法，旨在探讨DSE诊断冠心病(CAD)的临床价值。

　　资料与方法

　　研究对象　可疑冠心病患者共65例行DSE检查，其中在DSE 1月内行选择性冠状动脉造影检查的39例受试者进入本研究。依冠脉造影结果分为两组：①冠心病组：24例，男21例，女3例，平均年龄49.8±8.4岁(40～68岁)。冠状动脉狭窄以其内径减少≥50%为标准，其中单支病变17例，双支病变5例，三支病变2例；②正常对照组：15例，男14例，女1例，平均年龄50.2±7.8岁(45～65岁)。所有受试者受检时均无心功能不全征象。

　　多巴酚丁胺超声心动图　多巴酚丁胺(Dobu-tamine,DBA)经周围静脉用电子输液泵均匀推注。采用3分钟分级递增法。DBA剂量级别分别为5、10、20、30、40μg/kg/min，最大剂量级持续6分钟。用药前、中、后分别记录肱动脉血压、12导联心电图及心率，心电监护持续试验全过程。

　　终止标准：(1)出现新的WMA或原有的静息WMA加重；(2)出现心绞痛症状；(3)心电图示心肌缺血；(4)收缩压＞220mmHg或较 用药前降低≥20mmHg，或舒张压＞110mmHg；(5)出现严重的心律失常；(6)达到年龄预期最大心率的85%；(7)出现其它不宜继续试验的症状。

　　超声心动图分析　用HP Sonos 1000型及HP Sonos 5500型彩色多普勒超声心动图检查仪，探头频率2.5MHz。受检时患者取左侧卧位，先行常规法心脏检查，记录胸骨左缘左室长轴、短轴、心尖四腔及二腔心切面，然后于用药各阶段和停药后10分钟内重复记录各切面超声图像，整个检查过程均予连续录像记录，部分以R波触发方式数字化摄取图像并贮存于光盘。左心室壁采用16节段划分法^〔1〕。室壁运动评分分四级：①运动正常(1分)；②运动减弱(2分)；③无运动(3分)；④反向运动(4分)。室壁运动得分指数(WMSI)＝各节段得分总和/总节段数。室壁运动分析由二位有经验的超声医师进行。阳性判断标准为出现新的WMA或原有的WMA加重。

　　统计学处理　所有数据结果以均数±标准差表示。采用配对t检验，以P＜0.05为有显著性差异。

　　结　果

　　1.所有病例均顺利完成DSE检查。25例达目标心率，占64.1%(25/39)。均未见严重的副作用发生。常见的不良反应有：心慌12例(30.8%)，偶发室早2例(5.1%)，寒战2例(5.1%)，恶心3例(7.7%)。均症状轻微，患者多可耐受，一般无需特殊处理。

　　2.血流动力学变化(见表1)：用药后较用药前心率及收缩压均明显增加，RPP明显增加，舒张压则无明显变化。

　　3.室壁运动分析结果：24例CAD中用药前2例有WMA，共8个节段，用药后有19例出现新的WMA或原有WMA加重，共76个节段，其中运动减弱70个节段，无运动4个节段，矛盾运动2个节段，其中11例于40μg/kg/min级别内出现WMA，共43个节段，均为单支病变。诊断CAD的总敏感性为79.2%(19/24)，诊断单支、二支、三支冠脉病变的敏感性分别为76.5%(13/17)、80.0%(4/5)、100.0%(2/2)。15例正常受试者，用药前室壁运动均正常，用药后有1例被判定为阳性，其诊断冠心病的特异性为93.3%(14/15)。诊断冠心病的准确性为84.6%(33/39)，阳性预测值95.0%，阴性预测值73.6%。

　　WMSI的变化(见表1)：用药后冠心病组的WMSI明显增加，正常组则无变化。

表1　DBA负荷前后血流动力学及WMSI的变化(±s)

　　讨　论　　应用2DE可显示心室壁断层图像，无心腔轮廓重叠之缺陷，易重复，可多方位观察，能可靠地评价室壁运动的变化。冠状动脉病变所致的节段性WMA是早期、敏感、特异地反映心肌缺血的超声心动图指标之一。在休息状态下，缺血心肌在2DE上可表现为室壁运动正常。DBA主要兴奋β₁受体，静脉注射DBA可使心肌收缩力进行性增强，大剂量则使心率增快，血压增高，RPP增高，心肌的耗氧量增加，若存在冠状动脉狭窄，则可导致心肌氧供需失衡，产生或加重心肌缺血，同时应用2DE可观察到WMA，从而检出缺血心肌，达到诊断冠心病之目的^〔2〕。

　　本研究中，24例CAD用药后19例出现了WMA，共检出新的或加重的WMA76个节段，其中13例为单支病变，占68.4%(13/19)。在这13例单支病变者中，有11例在最大剂量级(40μg/kg/min)内出现WMA，占81.8%(11/13)。本研究中共有26例受试者用到了最大剂量级，且均无严重的不良反应发生。国外文献有报道DBA最大用量达50μg/kg/min，但用量过大易致严重副作用发生，且会使假阳性率上升^〔3〕。所以我们认为：①DBA的最大剂量以40μg/kg/min为宜；②最大剂量级可延长至6分钟，此不仅有助于增加心脏负荷，提高心肌缺血检出率，也有助于超声医师在较长时间内准确判断室壁运动；③大剂量DBA输注对单支或轻症CAD的诊断具有重要价值。

　　随冠脉病变支数及病变程度不同，DSE检出心肌缺血的能力也不一样。本研究结果表明，DSE检出单支病变的敏感性为76%，二支及三支病变的敏感性分别为80%和100%，提示DSE检出多支病变的敏感性较高，这与国外学者的研究结果相一致^〔3～5〕。

　　在负荷试验中，除了要求超声医师具有足够的判断室壁运动的经验之外，图像质量也是一个非常重要的因素^〔6〕。图像质量的好坏将直接影响超声医师判断室壁运动的准确性。二次谐波显像是最近发展的一项新技术，应用其可以提高心内膜的显示率。我们在负荷检查中部分病例图像欠清晰，采用二次谐波显像技术后图像质量大为改善，提示二次谐波显像技术在DSE中具有一定的应用价值，此尚待于进一步研究。

　　DBA在诱发缺血的过程中，心率是最重要的决定因素^〔1～5〕。本研究中所有受试者从静息至峰值DBA负荷时平均心率均明显增加，64.1%病例达到了目标心率，但仍有部分病例虽达最大剂量，但未达目标心率，也未出现WMA，即终止试验，这部分病例未达到相当的心脏负荷级别，这在一定程度上限制了DSE的敏感性。为此，可加用阿托品以进一步加快心率，进一步增加心肌耗氧量，有助于提高DSE的敏感性，但特异性不会降低^〔7，8〕。

　　在DSE期间可以评价左室的功能状况。本研究结果表明用药前后冠心病组WMSI有明显变化，而正常组则无变化，WMSI虽为半定量法，却有方便易行的优点。说明在DSE中可应用WMSI以反映左室的节段收缩功能。

　　总之，DSE安全、可靠，价格便宜，无创伤，无电离辐射，可重复，简便易行，对冠心病的诊断具有重要的临床实用价值，值得推广应用。

　　本课题受山西省科委攻关项目科研基金资助(962107)

　　参考文献

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(1998-09-07收稿)