多巴酚丁胺负荷超声心动图中冠心病患者节段性室壁运动异常的预后意义

中华超声影像学杂志 2000年第9期第16卷 临床研究

作者：李东野　吴文霞　陈清枝　吴兰芬　王晓萍　史春志　钱文浩　夏勇

单位：221002　徐州医学院附属医院心血管病研究所心内科

关键词：超声心动描记术;多巴酚丁胺;冠状动脉疾病;心室功能

　　【摘要】　目的　评价多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）中冠心病（CAD）患者节段性室壁运动异常（RWMA）的预后意义。方法　DSE采用分级负荷方法，室壁运动采用16节段分法和6节段分法，随访自DSE之日开始，终点为出现心血管事件。结果　病例组中，DSE阳性者与DSE阴性者免于心脏事件的累积生存率有显著性差异（P＜0.01），DSE阳性、缺血节段百分数等是Cox比例风险模型中心脏事件的独立预测指标。 结论　DSE中RWMA可以提供CAD患者发生心脏事件的预测信息，对CAD患者的预后评价有指导作用。

Prognostic value of regional wall motion abnormality during dobutamine stress echocardiography in the patients with coronary artery disease

LI Dongye　WU Wenxia　CHEN Qingzhi

　　（Department of Cardiology,Xuzhou Medical Collegial Institute of Cardiovascular Disease,Xuzhou 221002,China）

　　【Abstract】　Objective　To evaluate prognostic value of regional wall motion abnormality(RWMA) during Dobutamine Stress Echocardiography(DSE) in the patients with coronary artery disease(CAD).Methods　Multi-stage DSE and wall motion score index(WMSI) according to the two sorts of methods were performed in CAD patients(group B,n=76) and normal group(group A,n=29).Endpoints were defined as spontaneous cardiac events at follow-up. Results　Cumulative event-free survival rate between positive DSE subgroup　［DSE(+)］ and negtive DSE subgroup ［DSE(-)］ is significantly different(P＜0.01).DSE(+) and rate of ischemic segments are independent predictors of cardiac events in Cox proportional hazard model.Conclusions　RWMA during DSE can provide predictive information of cardiac events in the patients with CAD.

　　【Key words】　Echocardiography;Dobutamine;Coronary disease;Ventricular function

　　多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）试验已经成为诊断冠心病（CAD）、评价左心功能、判断心肌存活性的常用方法^［1，2］，已用于CAD的预后评价^［3］。目前，用DSE对冠心病患者的节段性室壁运动异常（RWMA）进行预后评价,尤其是随访时间≥90个月的长期随访者,国内外此方面的报道很少（经江苏省医学情报所查新证实）。本研究旨在观察DSE中RWMA的具体指标变化并探讨其对CAD患者预后评估的意义。

　　资 料 与 方 法

　　一、研究对象

　　1991年至1997年期间在我院行DSE者105例,分为对照组和CAD组。

　　对照组:为29例健康体检和志愿者，均无高血压、高脂血症、糖尿病及CAD家族史等易患因素，常规ECG、活动平板、二维及彩色多普勒超声心动图等项检查均正常。

　　CAD组:76例为我院门诊或住院患者，均经临床诊断为CAD。CAD分为2个亚组：①心绞痛组32例，符合WHO诊断标准，其中12例经冠状动脉造影、20例经单光子发射计算机断层（SPECT）证实；②心肌梗死组44例，有胸痛、动态ECG改变和心肌酶学变化，符合WHO对AMI的诊断标准，9例经冠状动脉造影证实。

　　二、研究方法

　　1.负荷分级及超声心动图检查方法：采用挪威产Vingmed 升级750型彩色多普勒超声心动图仪及联机的超声工作站(Macintosh Ⅱ ci)。用微电脑输液泵调控，经下肢静脉输注多巴酚丁胺（Dob）,分静息状态、小剂量［5～10 μg/（kg*min）］、中等剂量［20 μg/（kg*min）］、大剂量［30 μg/（kg*min）］和终止后5 min共5级。每级负荷时间5 min，间隔时间3 min，于每级负荷时及试验终止后重复记录心尖位四腔、二腔、左室流出道长轴、以及胸骨旁长轴和乳头肌短轴五个标准切面，所有超声图像均在呼气末以同时记录ECG之R波触发取一个完整的心动周期，用数字化方式传送到超声工作站，存储在光盘上。

　　心室节段的划分按两种标准：一为图学会推荐的16节段分法^［4］，二为6节段分法^［5］。

　　2．终止指标：①达最大负荷量；②出现心绞痛；③出现严重心律失常；④严重高血压（SBP≥200 mm Hg或DBP≥110 mm Hg）或低血压反应（SBP下降≥20 mm Hg）(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤达到年龄预计最大心率（HR）的85%；⑥ECG出现ST段下移≥ 1 mm或ST段抬高≥ 1 mm。

　　3．阳性判断标准：2-DE出现新的RWMA或原有的RWMA加重；另外，室壁运动双相反应（小剂量Dob灌注时RWMA改善1级，大剂量时又恶化者）也被视为存在心肌缺血，判断为DSE阳性。

　　4．室壁运动：室壁运动积分按两种室壁节段分法分别进行，采用目测半定量方法对每个节段记分，分四级：1级为运动正常，即心内膜运动幅度正常（≥5 mm），室壁增厚率正常（＞30%）；2级为运动减弱，即心内膜运动幅度低下，室壁增厚率减小；3级为无运动，即心内膜无内向运动或呈被动运动，无室壁增厚现象；4级为反常运动，即收缩期心内膜向外膨出，室壁变薄。

　　逐级计算室壁运动指数（wall motion score index,WMSI）：

　　5．随访检查方法：随访自DSE之日开始，每半年随访1次，终点为出现心血管事件。心血管事件分为两类^［6］，一类为硬性心脏事件（hard cardiac events)，包括心源性死亡和非致命性心肌梗死；另一类为软性心脏事件(soft cardiac events)，包括经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)或冠状动脉旁路移植术(CABG)，心功能分级加重（NYHA 分级≥3级）及发生不稳定心绞痛者。

　　随访内容：患者行静息超声检查并检测BP、HR、ECG,如确实不能来院行超声检查者，仅行BP、HR、ECG检查。全部病例临床资料，心脏事件发生情况列成表格，死亡病例应为心源性，且有死亡证明或病案记录，心肌梗死患者应有当时心电图，心肌酶学检查；心功能不全及不稳定心绞痛患者应有临床病案记载，随访至出现任一心脏事件停止，至随访时未出现终点事件者为截尾数据。

　　三、统计方法

　　计量资料以均数±标准差表示，组内及同级负荷组间比较采用t检验或方差分析，记数资料以率表示，组内及组间比较用χ²检验；免于心脏事件的累积生存率用“Kaplan-Meier”方法计算，生存率的组间比较用“Logrank检验”， 临床资料、负荷试验、随访资料中心脏事件的独立预测指标用“Cox比例风险模型”处理，P＜0.05 或 0.01 为有显著性差异，统计处理采用PEMS（2.1版本）软件包。

　　结　　果

　　在1991年至1997年期间接受DSE检查的105例中，失访5例，包括对照组1例（失访率4.1%），CAD组3例（失访率3.9%，其中心绞痛组1例，心肌梗死组2例），CAD非心源性死亡1例（死于恶性肿瘤），故随访时病例数共计100例，其中正常对照组为28例，心绞痛组31例，心肌梗死组41例；各组平均年龄，性别比例，平均随访时间均无显著性差异。

　　CAD组72例中，随访时间最长为96个月，最短为6个月，≥90个月者为7例；共发生心脏事件32例，硬性事件14例，其中包括心源性死亡11例，非致命性心肌梗死3例（均为再梗）；软性事件18例，PTCA或CABG 11例，因心功能恶化而入院者4例，因为不稳定心绞痛入院者3例；不能来院检查而进行家庭随访者2例；吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病家族史等危险因素^［8］平均为(3.3±1.2)个，对照组中无1例发生心血管事件，对照组、CAD组免于事件的累积生存率有显著性差异（P＜0.01）。

　　DSE阳性的43例中，发生心脏事件22例，包括4例心脏性猝死和2例死于心衰，11例PTCA（或CABG），2例发生心功能不全，3例发生不稳定心绞痛而入院者。在DSE阴性的29例患者中，发生心脏事件10例，包括5例死于心衰，3例发生心肌梗死（均为再梗），2例因心功能衰竭而入院。缺血阳性者1～8年免于死亡累积生存率与DSE阴性组比较，具有统计学意义（P＜0.001）。两亚组免于事件的生存曲线见图1。

　　为进一步证实两种室壁分段方法的一致性，随机抽取20例CAD患者（心绞痛、心肌梗死亚组各10例），分别按左室16节段、6节段分法计算静息状态、小剂量、最大负荷及随访时WMSI进行直线相关分析，两种方法均具有良好的相关性（r=0.92,P＜0.001)。

　　72例患者中发生心脏事件与未发生事件者DSE指标的比较，均具有显著性差异，见表1。

　　心脏事件的独立预测指标：静息超声指标包括WMSI、异常节段百分数；负荷试验指标包括DSE阳性、最大负荷时WMSI、缺血节段百分数、异常节段百分数等，测值见表2。

表1　冠心病组72例患者发生心脏事件与未发生心脏事件的负荷超声测值的比较

　　注:与未发生事件者比较,*P＜0.01,**P＜0.001

表2　负荷超声心动图之后冠心病患者心脏事件的独立预测指标

　　注:本表数据由“Cox比例风险模型”处理得来

图1　病例组中DSE(+)与DSE(-)者免于全部心脏事件的1～8年累积生存率比较(P均小于0.01)

　　讨　　论

　　冠脉狭窄引起的一系列病理生理过程已被公认：冠脉狭窄→心肌血流低灌注→左心室舒张功能障碍→收缩功能障碍→ECG之S-T段压低→胸痛^［7］。RWMA是心肌缺血的直接表现形式，是较S-T段压低和胸痛出现更早和更敏感的指标，超声心动图对RWMA有很高的检出率。本研究表明RWMA具有良好的预后价值,与Krivokapich等^［8］和Sicari等^［9］的研究结果相似，表明静息时RWMA 是预测未来心脏事件的重要指标。心肌存活性（viability）是心脏自发事件的预测因素，是DSE阳性的一种表现形式，即在DSE反应时呈现双相反应，小剂量时室壁运动较静息状态改善，大剂量时趋于恶化者。DSE阳性已被公认是预测心脏事件的独立因素^［10-12］。本组发生心脏事件者DSE阳性率显著高于未发生心脏事件者。 Cortiqiani等^［10］DSE 33个月随访结果表明DSE阳性者4年生存率显著低于DSE阴性者。DSE阳性已被认为是心源性死亡的独立危险因素。Bigi等^［11］研究发现DSE阳性组107例行血管成形术有1例发生心脏事件，而101例未行手术者有21例发生事件（P＜0.001），可见DSE阳性组及早进行介入治疗、干预病情发展可减少心脏事件发生。Lanzarini等^［12］提出DSE阳性者宜介入治疗，阴性者保守治疗。对于心梗患者用DSE识别残余的存活心肌,就心脏事件(心绞痛、心梗)来说,具有重要的预后意义^［13］；因为这类患者如及早进行介入治疗，控制病情发展，则预后良好。

　　除RWMA外，WMSI的预后价值亦令人关注。有人认为静息WMSI是预测心脏事件的独立因素。Picano^［13］等则认为峰值负荷时WMSI异常是心梗后具有左室功能障碍的最佳预测指标；心梗后，DSE可以识别残余的存活心肌，而存活心肌则是日后发生心脏事件（心绞痛、再梗）的不稳定因素。但是在严重左室功能障碍患者这种存活性具有保护作用。实验表明：静息与小剂量负荷时WMSI差值对心源性死亡具有保护作用。最大负荷时WMSI是此类患者病情预测的独立参数。Chuah等^［6］认为最大负荷时异常节段百分比，是对心梗更好的独立预测参数，优于最大负荷时WMSI及其变化值。然而,有关最大负荷时异常节段百分比的实际意义有待于进一步证实。

　　本研究结果显示DSE中RWMA各指标在发生心脏事件和未发生心脏事件者间均有显著性差异，经Cox比例风险模型得出这些指标为预测心脏事件的独立因素。因此，DSE中RWMA的变化对CAD患者的预后有明确的预测价值；且DSE属无创伤性检查，简便易行，可以作为评价CAD患者预后的常规方法。

　　资助项目：江苏省自然科学基金资助课题（BJ93157）

　　参　考　文　献

　　1，李东野,Pierard LA,Berthe C. 多巴酚丁胺负荷试验中急性心肌梗死恢复期患者左心室舒张功能的变化和意义.中华超声影像学杂志,1994,3:104-108.

　　2，Afridi I,Kleiman NS,Raigner AE,et al.Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation, optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty. Circulation,1995,91:663-670.

　　3，Berthe C, Pierard LA, Hiernaux M，et al. Predicting the extent and location of coronary artery disease in acute myocardial infarction by echocardiography during dobutamine infusion .Am J Cardial,1986,58:1167-1172.

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　　5，李东野，曹宏宇.起搏超声心动图诊断冠心病.中华物理医学杂志,1986,8:195-199.

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　　7，Brown KA. Prognostic value of cardiac imaging in patients with known or suspected coronary artery disease:comparison of myocardial perfusion imaging ,stress echocardiography ,and positron emission tomography. Am J Cardiol,1995,75:350-358.

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　　13，Picano E,Sicari R,Landi P,et al. Prognostic value of myocardial viability in medically treated patients with global left ventricular dysfunction early after an acute uncomplicated myocardial infarction: a dobutamine stress echocardiography study. Circulation,1998,98:1078-1084.

(收稿日期:2000-02-14)