浅谈冠心病外科发展史中的哲学思维

医学与哲学 2000年第6期第21卷 医学方法论

作者：吴扬　余翼飞　朱朗标

单位：中国人民解放军总医院　博士生，北京　100853

　　分类号：R541.4；R-09文献标识码：A文章编号：1002-0772(2000)06-0036-02

　　冠状动脉粥样硬化型心脏病，作为一种常见病、多发病，在全世界范围内都是直接威胁人类生命的主要疾病之一。

　　在本世纪初冠心病没有好的治疗方法。自1912年提出心肌梗死与冠状动脉血栓形成有关的概念直到40年代，其治疗进展缓慢，除口服抗凝药外无其他有效治疗手段。1916年Jonneso采用颈交感神经切除试图缓解心绞痛。当时医师还没有办法直接在冠状动脉上手术，但已经认识到心绞痛是由于心肌缺血所致，想通过消除交感兴奋以扩张血管来增加心肌缺血，还一度发展到清扫主动脉周围神经丛及后根切断等方法。这种方法直到30年代仍是治疗心绞痛的唯一方法，甚至到70年代还有人在搭桥手术同时解剖剥除主动脉周围神经丛以消除血管痉挛。后来人们认识到交感神经切除仅有一定程度的止痛作用，而没有扩张血管的功效，虽然使部分病人消除了痛苦，但这部分病人可能因为无明显症状而不节制地过多劳动使得心肌在仍旧缺血的状态下超负荷工作而造成恶果。由于当时人们对于冠状动脉的血管生理认识有限，这种听起来合理的治疗方法最终被淘汰。1935年Beck采用磨糙心外膜和壁层心包内面以刺激其间形成粘连从而改进血运，后又将各种带蒂组织缝于心脏表面以建立血液供应。选用的组织有骨骼肌、大网膜、肺、空肠、胃、皮肤等，以前三者应用为多。

　　从干预代谢到刺激侧枝循环，这是人们认识上的一次飞跃，尽管所采用的方法今天看来是行不通的，也并没有通过这些方法明显地改善病人症状，但这种概念的变化为以后冠脉搭桥术的建立奠定了基础；其基本思路与现今研究热点经心肌血运重建术是一致的。

　　随着材料技术和手术技术的发展，至本世纪40年代，开始采用了直接向冠状动脉供血的手术方法。Beck首先应用大隐静脉行主动脉大隐静脉冠状静脉窦吻合，试图逆转并动脉化冠状静脉血流。手术医师报告此种手术可改善症状，但风险太大，不久被抨击。1946年加拿大的Vineberg医师设计了一种手术被一些人采纳：即游离乳内动脉远端，保留近段，然后将其埋入心肌隧道内使乳内动脉分支与心肌血窦建立交通从而改善心肌供血，他们认为在建立乳内动脉冠状动脉自然通道的数月内该动脉能保持通畅，并且死亡率低，可明显改善症状。此种手术曾被热情推广，直至70年代仍作为冠脉搭桥的辅助方法。但至50年代选择性冠脉造影出现后，经证实乳内动脉种植后通畅并与冠状动脉分支间形成交通，只是其血流量较低仅在10 ml/min左右，并且动脉的通畅和侧枝循环的建立与症状的改善并不平行。总之，这些方法当时都有人采用，但并不成熟。一方面技术条件受限，另一方面缺乏有效的检测手段，难以对某种手术方法作出正确的评价。没有正确的理论指导，技术的发展是盲目的，其寿命也是不长久的。但这些大胆的尝试为人们日后开展冠脉搭桥术及激光打孔心肌血运重建等方法提供了有益的帮助。

　　外科技术和辅助条件的成熟使得直接对冠状动脉手术在本世纪50年代成为可能。主要是在非体外循环下直接切开冠状动脉并剥除动脉硬化斑块以解除冠状动脉的阻塞，但少数病例的报道其死亡率过高，主要是因为术后心肌梗死。后来人们又采取各种附加措施希望能改善剥脱远端的血运，如在体外循环下施行手术，并用静脉补片加宽动脉口径；应用二氧化碳高压喷射来协助解剖内膜等，但效果并不明显，尤其是病变位于左冠脉时。1967年Favaloro首次应用大隐静脉置换阻塞的冠状动脉，这种手术因为需要两次在狭小部位行血管吻合，故不久即改为大隐静脉旁路转流术即冠脉搭桥术。自此这种手术就成为冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗的唯一手段。

　　这种手术之所以能够久经考验而立足，是由于人们对冠心病的认识在不断探索中得以深化作为其坚实的基础的；另外各种技术条件的成熟也是必备因素。主要包括：(1)得以进一步了解冠状动脉的临床应用解剖。如冠脉的分支及其分布情况，其主要血管口径大于1 mm者都位于心表面外膜下，易于暴露；粥样硬化斑块多位于起始部及分支部，比较局限 ，远端病变较少，这就使得很多病人有条件行冠脉搭桥术。(2)选择性冠状动脉造影技术的临床应用使得手术医师能够清楚地看到整个冠脉系统并确定病变部位及范围，有否侧枝循环，病变远端情况，供血区心肌功能等确切指标以利于手术实施，直到现在冠脉造影仍是诊断冠心病的金指标及手术前准备的必要手段。(3)体外循环和心肌保护技术的发展是对手术成功实施的重要保障，在体外循环的支持下可使心脏停跳以利手术在静止、无血的条件下精细操作；降温及停跳液的灌注减低了心肌耗氧，保护了心肌活性。(4)微血管手术技术的发展保证了旁路转流后的血管通畅。如应用放大镜、显微镜实施直径较细的血管吻合；应用了合适的血管代用品自体大隐静脉也是末梢供血得以改善的重要保证。有了这些基础才使得冠脉搭桥术在世界范围内得以普及和发展，年手术量近10万次。尤其是1969年Johnson提出“完全再血管化”的概念，奠定了这种手术的成功基石。

　　冠状动脉旁路移植术自本世纪60年代末至现在已成为外科解决冠心病的较成熟、定型的手术方法。后期又有人根据Vineberg的证实(即乳内动脉心肌内种植后通畅率高且建立侧枝后可获得10 ml/min的血流量)应用乳内动脉行冠脉搭桥并取得比静脉桥更好的通畅率，还有报告应用胃网膜动脉、桡动脉、胰十二指肠动脉等作为血管代用品，但都属于冠脉旁路转流的范畴，无太大变化。进一步改革有待今后技术的革新。但对于那些弥漫性冠状动脉狭窄或纤细冠状动脉的处理仍是一个难题。有人曾根据心肌中血管形成窦状腔隙与小冠状动脉及静脉均有交通的现象，用针刺或植入短细塑料管使心腔与心肌血窦相通以改善心肌供血。其近期效果明显而远期因栓塞或斑痕形成而不能长期保持通畅。这种尝试开始是受到某些爬行动物心肌血液灌注直接来自心室的启示，在本世纪早期就有人对哺乳动物提出了利用左室血液直接灌注心肌的概念，并于30年代开始研究。直到本世纪70年代美国Mirhoseini等首先应用CO₂激光对左室缺血心肌打孔，直达心腔以造成许多直径1 mm以内孔道；由于左室腔和心肌内毛细血管间的收缩压差可达7.33 kPa(55 mmHg)，左室氧合血可经激光击穿的孔道进入心肌血窦内从而改善供血和心肌代谢，称为激光心肌血管重建术(transmyocardial laser revascularization,TMLR)。随后日本和前苏联学者亦有类似实验和临床研究报道。至80年代Mirhoseini对12例无法做旁路移植的缺血区心肌进行激光打孔肯定了激光对缺血心肌的效果。1992年美国食品与药物管理委员会批准了高能CO₂激光仪在小范围内的临床实验，开始临床应用。目前全世界已有17个国家行此手术，主要是对那些有CABG和PTCA高危因素或经这两种方法治疗失败的晚期冠心病心绞痛病人，不仅临床效果满意，而且发现与心肌血窦相交通的激光孔道已有内皮化的组织学证据。当然这种方法虽有其解剖学和仿生学基础，近期效果也已得到证实，但其理论基础和远期效果还有待于进一步深入研究。这种新技术的提出和实施有赖于生物—医学—工程各学科的相互结合和发展，是交叉学科的结晶。激光对生物组织的效应不仅与其波长有关，还与激光输出功率、照射时间及聚焦度等有直接关系。这就使得对应用于生物组织的激光仪的研究也成为该课题的重要方面。多学科渗透于一个课题，进行多方位、多角度的研究，多维化的认知是现代科技发展的趋势和方向，不同研究领域的相互交叉和学科之间的相互渗透是各学科发展的未来和希望。对冠脉外科来说也是如此，运用新材料和新技术手段，可能使现有的技术水平大幅提高；另一方面可能对传统手术方法提出革命性的挑战。

　　目前的冠脉转流手术是否完善?旁路材料的耐久性如何，长期通畅率怎样?在认清规律和物质、技术完备的前提下，不墨守成规，裹足不前，敢于提出新观点、新方法，并在实践中加以检验，是今后冠脉外科的发展方向。更有战略性的眼光在于从饮食、生活等各方面来预防动脉粥样硬化和心绞痛的发生。这就成为社会性问题，在此勿庸赘述。总之，纵观本世纪冠脉外科发展史，我们可以清楚地看到：理论思维是发展的主导，技术物质的支持是发展的必要条件，多角度，多维化，多学科的结合是发展的方向。冠脉外科在我国起步较晚，除了尽快开展业已成熟的冠脉搭桥手术外，我们还需时刻把握现代科技发展的趋向和特点，使我国冠脉外科的发展在21世纪达到一个全新的水平。

　　(*导师)

　　收稿日期：2000-04-03