更年期冠心病通脉还须补肾

　　妇女更年期由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平明显下降，引起植物神经系统、心血管系统等多个系统功能障碍和紊乱，引起组织器官发生退行性病变，临床可出现潮热、抑郁、失眠、烦躁不安、心悸、胸闷、心前区刺痛、月经紊乱、骨关节疼痛、高血压等不同症状。因受社会、环境、精神因素的影响，冠心病的发病率明显增加。因此，对更年期冠心病的防治不可忽视。

　　冠心病的基本病机为本虚标实、气虚血瘀，以瘀阻心脉为其主要病理改变，因此，益气活血为其基本治法。因年龄段的不同，结合更年期妇女卵巢功能减退，雌激素水平下降的生理特性与肾虚阴阳失调的病变基础，有别于一般冠心病患者，治疗应侧重从肾论治，以补肾通脉为纲，以益气活血、滋养肝肾为基本治法，调整阴阳、调和气血贯穿于始末，还应重视相关脏器的功能调节和心身治疗。

　　通脉是改善心肌供血最为重要的手段。动脉粥样硬化的产生与中医血瘀证密切相关，中医认为心绞痛的发作是瘀阻心脉所致。因此，在通脉治疗中仍离不开活血化瘀这一大法，但崩中漏下，月经过多非因血瘀者，活血化瘀方药又当慎用。血瘀证多虚实夹杂，在更年期冠心病患者临床常见气虚血瘀、气滞血瘀和阴虚血瘀三大证型，治疗上需审度证候之虚实偏重。气虚血瘀者见气短乏力，心悸胸痛，活动加剧，舌淡紫，脉细缓或结代，选用补阳还五汤（《医林改错》）加减。气虚血瘀证多因劳累过度或饮食所伤，脾气失健，气虚则血瘀，故气虚血瘀证应注意健脾，脾旺则气充，气虚者重用黄芪、党参等，也可用人参、三七按3∶1比例磨粉，每次开水冲服5g，一日2～3次，起标本兼治作用。气滞血瘀者见心胸闷痛，心痛如刺，舌暗紫，脉弦，选用血府逐瘀汤加减，以行气活血。气滞血瘀证往往发生于情绪易于激动者，或发于生气恼怒之后，故气滞血瘀证要注意调肝、养肝、平肝潜阳，在血府逐瘀汤基础上加白芍、郁金、钩藤、菊花、枸杞子、女贞子等药，使肝气条达而气行血行。阴虚血瘀者见潮热，汗出，头晕，心烦，胸痛，舌质红有瘀斑，脉细弦数，选用桃红一贯煎（即一贯煎加桃仁、红花），以养阴活血。阴虚血瘀证因素体阴虚，或房劳多产，数伤阴血，或情志内伤，气火伤阴，阴液亏损，血液黏稠而缓流成瘀，故阴虚血瘀证要注意滋肾阴养肝血，亦可用四物汤合二至丸加减。心绞痛发作时，急则治其标，中药多选用芳香辛散之速效救心丸、复方丹参滴丸、活心丸、九龙丹、冠心苏合丸、心痛舒喷雾剂等，还可用复方丹参注射液或葛根素静脉点滴。

　　肾虚不单是更年期内分泌失调的病变基础，也是更年期发病及其转归的关键，肾虚又是冠心病、糖尿病、高血压病等老年性疾病的共同特征，故在更年期冠心病的防治中补肾方药的应用有其特殊意义和地位。当典型心绞痛发作时，急则治其标，用活血通脉方法以改善心肌供血供氧，缓解心绞痛，但多数患者临床以内分泌失调所引起心血管系统症状和精神、神经症状为多见，如潮热、汗出、烦躁、眩晕、心悸、心痛、心慌、失眠、抑郁等。所以对更年期冠心病的治疗，更强调调理治本，疗效方能巩固，并起预防作用。补肾是调理治本的关键，“阴平阳秘，精神乃治”，此时辨证之关键在于辨清阴阳属性。

　　滋肾养阴清热法：断经前期多见肾阴虚证，阴虚内热，临床见腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，潮热颧红，舌红脉细数等症状，可用知柏地黄汤以养阴清热。若烘热汗出明显者可加生龙骨、生牡蛎、五味子、浮小麦、鳖甲以增强滋阴潜阳，收敛止汗作用；若月经先行量多，或崩或漏者，选加旱莲草、地榆炭、茜草炭以增清热凉血止血之功；若心烦失眠者，选加麦冬、莲子心、百合、夜交藤等；若高血压者，选加钩藤、白芍、益母草、黄芩以清肝熄风降压。

　　温肾填精扶阳法：断经后，卵巢功能进一步衰退，雌激素进一步下降，或阴损及阳，肾阳虚证渐为突出，阳虚内寒，临床见腰膝酸冷，肢冷畏寒，小便清长，或大便稀溏等症，用右归丸以温肾扶阳。若月经量多或崩中漏下者，加补骨脂、金樱子、鹿角霜、白术、赤石脂等，以增加温肾固冲止崩之功效。

　　滋阴温肾、阴阳并补法：阴阳俱虚者，则寒热错杂，阴阳两虚证可同时兼见，如断经前后见头晕耳鸣，健忘，乍寒乍热，颜面烘热，汗出恶风，腰背冷痛，舌淡，脉沉弱，选用二至丸合二仙汤加减，以阴阳并补。补肾重在调整阴阳，通脉重在理气活血，急则治心通脉，缓则治肾调阴阳，绝经前期重在滋肾养阴，绝经后期重在温肾育阴，阴阳并补。活血化瘀通阳药物可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌供血，以治其标；益气药可强心，加强心血管的舒缩功能，补肾药可平衡阴阳，调节性激素代谢，提高雌激素水平，以治其本。我们遵循益气补肾，活血通脉的基本法则。采用自拟更年冠心方（党参30g，麦冬15g，五味子9g，桂枝3g，炙甘草9g，砂仁6g，丹参15g，川芎3g，生地黄15g，知母15g，淫羊藿12g，菟丝子12g，浮小麦30g，酸枣仁15g等），用于更年期冠心病患者的治疗，取得较好效果。经多年临床观察，本方对改善心肌供血，缓解心血管系统症状，调节性激素代谢，调整植物神经功能紊乱有较好疗效，治标治本，气血兼治，阴阳并补，对心痛发作起治疗和预防作用，疗效稳定，长期服用安全可靠。

　　更年期冠心病病位在心、病本在肾，以气血、阴阳功能失调为病变基础，涉及多个脏腑的功能障碍。对更年期冠心病治疗要充分发挥中医“调整”和“辨证”优势，通过相关脏器的调整和治疗，有利于下丘脑—垂体—卵巢轴分泌功能障碍和植物神经功能紊乱的纠正，因而可促使阴阳平衡和整体生理功能的恢复，进而促进气血的调和与循环，改善心肌供血供氧。

　　滋肾养肝、平肝潜阳法：中医认为，肝肾同源、精血互生，肾阴不足，水不涵木，或阳气过亢易伤及肾阴，均可导致阴虚阳亢，见眩晕、头痛、烦躁易怒、舌红、脉弦等症状，可选杞菊地黄丸。本法尤其适用于合并高血压的更年期患者。

　　滋阴降火、交通心肾法：若肾精不足，肾水不能上济心火，则心肾不交，绝经前后，见腰膝酸软、头晕耳鸣、烘热汗出、心悸怔忡、心烦失眠，甚至情志异常，可选黄连阿胶汤合交泰丸。

　　温肾健脾、补气养血法：脾肾为先后天之本，互相充养，肾精亏损，阴损及阳，肾火不暖土，可致脾肾阳虚，脾虚失运化，气血生化不足，心肌失去充养，加重缺血缺氧，如绝经前期月经量多，崩中漏下，经色暗淡，或绝经后见心悸、心慌、头晕、腰膝酸软、肢体麻木、纳差、便溏、舌淡、脉细。可选用归脾丸合右归丸加减。

　　滋肾疏肝、心身同治法：更年期冠心病的发生在内分泌功能紊乱状态下，与心理和社会因素关系尤为密切。中医重视“七情致病”，“悲哀愁忧则心动”，“七情之由作心痛”，精神情志变化直接影响心主血脉功能，导致冠脉收缩或痉挛，心肌缺血，诱发心痛发作。患者常情绪不稳，精神紧张，在经断前后，见心悸、胸闷而痛、腰酸膝软、头晕耳鸣、郁郁不乐，或多疑多虑、月经先后不定期、脉弦等症状。采用调理肝肾法，一方面心身并法，进行心理辅导和治疗，对调节更年期精神、神经系统方面障碍尤为重要。可随症选用归肾饮合逍遥散加减。调肝能改善外周交感神经活动，补肾能调整性激素代谢，有助于气血调畅和阴阳平衡。因此，对更年期冠心病的治疗，滋肾疏肝法也是常用和有效方法。

2001.06.14