隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病

转自37度医学网

　　【概述】

　　隐匿型冠心病（latent coronary heart disease）是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称无症状性冠心病。病人有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或病人痛阈较高因而无疼痛症状。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，或仅在增加心脏负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现，又被称为无症状性心肌缺血。

　　【临床表现】

　　病人多属中年以上，无心肌缺血的症状，在体格检查时发现心电图（静息、动态或负荷试验）有ST段压低、T波倒置等变化，放射性核素心肌显影（静息或负荷试验），或超声心动图示有心肌缺血表现。

　　本病病人与其他类型冠心病病人的不同，在于并无临床症状，但它又不是单纯的冠状动脉粥样硬化，因为已有心肌缺血的客观表现，即心电图、放射性核素心肌显影，或超声心动图显示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响。可以认为是早期的冠心病（但已不一定是早期的冠状动脉粥样硬化！），它可能突然转为心绞痛或心肌梗塞，亦可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常，个别病人亦可能猝死。诊断出这类病人，可为他们提供较早期治疗的机会。

　　【诊断说明】

　　诊断主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌显影和（或）超声心动图发现病人有心肌缺血的改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的易患因素。进行选择性冠状动脉造影检查可确立诊断。我国学者最后修订的心电图负荷试验心肌缺血的诊断标准是：

　　（一）心电图活动平板或踏车分级运动试验（次极量）判定心肌缺血的标准符合下列情况之一者为阳性：

　　1．运动中出现典型心绞痛。

　　2．运动中及运动后呈水平型或下垂型（即缺血型）ST段压低≥0．1mV。如原ST段压低者，运动后应在原基础上再压低0．1mV（图16-105）。

　　3．运动中血压下降。

　　（二）心电图二级梯双倍运动试验判定心肌缺血的标准 心电图二级梯运动试验目前已被可定量的活动平板或踏车运动试验所取代。但后两者设备费钱，前者简便在基层医疗单位亦可应用。

　　1．运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列条件之一者为阳性：

　　（1）在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段压低（ST段与R波顶点垂线的交角≥90°），超过0．05mV，持续2分钟者。如原有ST段压低者，运动后在原有基础上再压低超过0．05mV，持续2分钟。

　　（2）在R波占优势的导联上，运动后出现ST段抬高（弓背向上型）超过0．2mV者。

　　2．运动后心电图改变符合下列条件之一者为可疑阳性：

　　（1）在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段压低0．05mV或接近0．05mV及QX／QT比例≥50％，持续2分钟者。

　　（2）在R波占优势的导联上，运动后出现T波由直立变为倒置，持续2分钟者。

　　（3）U波倒置者。

　　（4）运动后出现下列任何一种心律失常者：多源性室性早搏、阵发性室性心动过速、心房颤动或扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（I、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支传导阻滞或左束支分支阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。

　　此外，近年有人提出运动后R波振幅增高（特别是在ST段压低的导联）也是心肌缺血的指标。

　　鉴别诊断要考虑下列情况：

　　（1）植物神经功能失调：本病有肾上腺素能β受体兴奋性增高的类型中，病人心肌耗氧量增加，心电图可出现ST段压低和T波倒置等改变（参见"心脏神经官能症"），病人多表现为精神紧张和心率增快。服普奈洛尔10～20mg后2小时，心率减慢后再作心电图检查，可见ST段和T波恢复正常，有助于鉴别。

　　（2）心肌炎、心肌病、心包病、其它心脏病、电解质失调、内分泌病和药物作用等情况都可引起ST段和T波改变，诊断时要注意拼除，但根据其各自的临床表现不难作出鉴别。

　　【治疗说明】

　　采用防治动脉粥样硬化的各种措施（参见"动脉粥样硬化"），以防止粥样斑块加重，争取粥样斑消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。静息时心电图、放射性核素心肌显影或超声心动图已有明显心肌缺血改变者，宜适当减轻工作，或选用硝酸酯、β阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗（参见"心绞痛"），定期体检。

　　【预后说明】

　　由于本病是冠心病的早期或建立了较好的侧支循环的阶段，故预后一般较好，治疗得当可防止发展为严重的类型，特别是猝死。