发热、咳嗽、腹胀、腹泻

临床与实验病理学杂志 2000年第1期第16卷 临床病理讨论

作者：闵大六　张功纯

单位：闵大六（安徽医科大学病理学教研室，合肥　230032）；张功纯（安徽医科大学附属医院儿科，合肥　230032）

关键词：结核，粟粒性；尸体解剖

　　中图分类号　R725.2　　文献标识码　A

　　文章编号　1001-7399(2000)01-0081-02

　　1　病历摘要

　　男婴，80天。因不规则发热1个月余伴咳嗽1周，腹胀、腹泻4天入院。患儿于1个月前无明显诱因下出现不规则发热，体温38℃左右，最高时达39℃，在当地医院给予“头孢唑啉、苯唑青霉素、头孢噻肟、头孢哌胴”等治疗，体温仍维持38℃左右。1周前出现咳嗽，为阵发性呛咳，4～5天前出现腹胀、腹泻，大便4～5次/天，为稀粘液便，以“败血症、肺炎”转入我院。

　　患儿为G₃P₂，足月顺产，生下即哭，人工(牛乳)喂养。按时预防接种，无肝炎、结核等传染病接触史。父母无肝炎、结核等病史。当地医院胸片报告未见结核病灶。

　　体检：T 37.7℃，P 140次/分，R 40次/分，体重3.5 kg。发育正常，Ⅲ度营养不良，精神萎糜，面容灰暗。皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结无肿大。口唇较度紫绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。HR140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，肠鸣音消失，腹壁静脉显露。肝肋下3 cm，质中。脾未触及。颈稍抵抗，克氏征、布氏征阴性。实验室检查：WBC 7.6×10⁹/L，N 0.67，L 0.33；RBC 2.62×10⁹/L，Hb 66 g/L。大便常规：WBC()。血电解质：血钾3.20 mmol/L，血氯86.8 mmol/L，血钠127.4 mmol/L。血清结核抗体(-)，血TB-DNA-PCR检测(-)，PPD试验(-)。X线胸片示：双肺野见斑点状密度增高不均匀阴影，界限不清。腹部B超示：少量腹水，余未见异常。

　　入院诊断：败血症?婴儿肺炎?粟粒性肺结核?中毒性肠麻痹，营养不良Ⅲ度。给予患儿抗感染(头孢三嗪)、补液等对症治疗，并准备作进一步检查。入院后第二天患儿病情加重，中午咳嗽后突然出现口唇青紫，呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。

　　2　临床讨论

　　儿科张功纯主治医师　从患儿病程及临床表现来看，符合肺部感染表现。因常规抗感染疗效不显著，且X线示双肺有多个斑点状不均匀高密度阴影，粟粒性肺结核病可能性较大。但患儿生后即接种卡介苗，否认结核病接触史，且血清结核抗体及PCR检验血结核杆菌DNA均呈阴性结果，故结核病可以排除。确切病原还需作进一步检查。患儿腹胀、腹泻可能是感染后食少，导致低钾性肠麻痹所致，已请外科医师会诊排除有外科疾病的可能。

　　儿科胡波副主任医师　患儿病程较长，且不规则性发热，近期又出现阵发性咳嗽，肺部感染应首先考虑。感染病原体有以下几种可能：(1)结核杆菌感染可能性最大。患儿临床表现及胸片均提示有粟粒性肺结核病的可能。但病史及实验室检查均不支持结核杆菌感染。(2)伤寒杆菌感染，约半数以上患儿可出现呼吸道感染症状，且营养不良小儿病程往往较长；另外患儿近期出现腹泻，腹胀可以是伤寒的表现。但伤寒发热多为持续性高热，且血中白细胞常减少，应用抗生素治疗效果较好。可进一步作细菌培养及肥达反应加以证实。(3)普通细菌特别是金黄色葡萄球菌感染，患儿有发热、咳嗽，胸片有斑点片状模糊阴影，符合金葡菌肺炎改变。但实验室检查白细胞计数不高，也无核左移及中毒颗粒，不支持此诊断。(4)病毒感染，婴幼儿病毒性肺炎较多见，可表现为不规则发热，若机体抵抗力较差，病程可较长。但病毒性肺炎属间质性肺炎，患儿胸片不支持此诊断。

　　其次，单从发热的角度，还要考虑有风湿热导致肺炎的可能。但风湿热多见于学龄儿童，婴儿少见；风湿热常累及心脏，该患儿心脏体检未发现异常；且风湿热常有白细胞增高，核分裂左移现象。以上可排除现有风湿热的可能。

　　3　病理检查

　　死婴身长55 cm，全身无皮疹及黄疸，外观无畸形，全身未检出浅表肿大淋巴结。重度营养不良，腹部膨隆。胸腔内见约30 ml淡黄色液体，胸壁见散在直径0.3～0.8 cm大小灰黄色结节。双肺脏表面及切面见大量直径0.3～1.0 cm大小灰黄色结节。心包腔内见极少量淡黄色液体，心脏表面见个别直径0.2～0.8 cm大小黄结节，血管及各瓣膜未见异常。腹腔内见约50 ml淡黄色液体，小肠充气膨胀，腹壁、肠系膜、肝脏、脾脏、两侧肾脏及肾上腺、膀胱表面均见上述大小灰黄色结节。脑膜无粘连，无脑疝，大、小脑未见异常。

　　组织学检查：双肺脏肉眼所见之结节镜下为成片的干酪酪样坏死灶，周围无上皮样细胞及朗汉斯巨细胞。结节周围肺组织充血，水肿，肺泡腔内可见少量纤维素渗出，间质见极少量淋巴细胞、巨噬细胞浸润。坏死灶作抗酸染色显示大量抗酸杆菌。心脏、肝脏、肾脏、肾上腺、脾脏、胸壁、腹壁及膀胱结节镜检均似肺组织结节改变，全为干酪样坏死，抗酸染色阳性，无上皮样细胞及朗汉斯巨细胞反应(图1，2)。各处淋巴结及脾小结的淋巴组织尚存，但无增生反应。

　　病理诊断：全身无反应性急性粟粒性结核病：双肺脏、心脏、肝脏、脾脏、双侧肾及肾上腺、膀胱、胸壁、腹壁以及肠系膜无反应性粟粒性结核病。

图1　肝组织中见干酪样坏死灶，周围无结核性肉芽肿形成。HE×200

　　图2　肺泡腔内结核杆菌。抗酸染色×400

　　4　病理讨论

　　病理科闵大六讲师　本例患儿死后尸检证实为严重的血行播散性无反应性结核病。儿童型结核病多为原发性结核病，预后较好，98%患者由于机体免疫力逐渐增强可自然痊愈，但少数患儿可因营养不良或患其它传染病(如流感、麻疹、百日咳、白喉等)，使机体抵抗力下降，致使病变恶化，结核杆菌可由原发病灶或肺门淋巴结病灶侵入血流，后经血道播散而导致全身性粟粒性结核病。

　　无反应性结核病是一种特殊类型的结核病，其临床表现和病理改变与普通结核病有所不同。1982年李志尚等^〔1〕曾报道4例无反应性结核病，均为成年人或青少年，婴幼儿无反应性结核病尚未报道。此型结核病的原因目前仍不十分清楚，推测可能是由于患者免疫功能尤其是T淋巴细胞功能低下，对结核菌的反应能力较低的缘故。本例患儿重度营养不良且病程较长，尸检多脏器大量干酪样坏死灶形成，说明患儿机体免疫反应极差，病死率极高^〔2〕。

　　目前结核病仍较常见，且近年来有上升趋势。婴幼儿接种BCG可以有效地降低结核病的患病率和死亡率，但接种BCG后3个月内应防止接触开放性结核病病人，因机体此时尚未产生免疫力^〔3〕。本例患儿出生后按时预防接种(包括接种BCG)，但临床PPD检测阴性，说明患儿体内可能尚未产生有效抗体，若此时接触传染源，则有致病的可能。另外机体对结核杆菌的过敏性在下列情况下可以减弱或暂时消失：(1)患急性传染病如麻疹、白喉等；(2)体质极度衰弱如重度营养不良；(3)严重结核病如粟粒性肺结核、干酪性肺炎等；(4)在肾上腺皮质激素治疗过程中，原有阳性反应可转为阴性。因此提倡婴幼儿接种BCG疫苗并防止接触结核病传染源，增强机体抵抗力是有效预防婴幼儿结核病的措施之一。

　　作者简介：闵大六，男，31岁，讲师，硕士

参考文献

　　1，李志尚，王振华，廖翔娦.无反应性结核病.中华病理学杂志，1982；11(2)：109～111

　　2，毛文华，邓文碧，江载芳.婴儿结核病的临床特点和早期诊断.中华儿科杂志，1982；20：150～151

　　3，诸福棠，吴瑞萍，胡亚美.实用儿科学.北京：人民卫生出版社，1991：950

收稿日期：1999-09-22　修回日期：1999-11-30