腹泻伴间断发热

　　病历摘要

　　患儿，男，10个月，因腹泻7个月，间断发热5个月而入院。患儿3个月时开始腹泻，大便带有黏液和脓血，每日10余次，每次排便时均伴有哭闹。5个月前出现间断发热，体温波动在38℃～39℃之间，同时肛周有脓液溢出。曾多次在当地住院治疗，诊为 “细菌性肠炎”、“细菌性痢疾”，给予多种抗生素治疗，效果均不佳。发病以来，患儿食欲可，不呕吐，无皮疹，无呼吸道疾病史，但近4个月体重不增。

　　患儿系足月顺产，新生儿期体健，智力与身体发育与同龄儿相同。母乳喂养，按时添加辅食，否认食物、药物过敏史。预防接种按期进行，否认类似疾病家族史，父母体健。

　　入院查体 体温38．9℃，体重7．4 kg，身长70 cm，发育、营养欠佳；精神差，面色苍白，呼吸平稳，全身皮肤无黄疸、无出血点，有卡介苗接种疤痕，颈部可及数个 0．5 cm大小的淋巴结；口腔黏膜未见糜烂及溃疡，心肺无异常，腹软，肝肋下2．5 cm，未及包块，肠鸣音活跃；四肢关节无畸形，神经系统检查未见异常。

　　实验室检查 血常规：血红蛋白95 g／L，红细胞3．92× 1012／L，白细胞17．7×109／L，中性粒细胞42．5％，淋巴细胞50．8％，血小板503×109／L。血沉51 mm／1h，76 mm／2h。C反应蛋白72．3 mg／L。总蛋白52 g／L，白蛋白29 g／L，球蛋白23 g／L。肝、肾功能、血电解质、尿常规正常。便常规：脓细胞120～200／Hp，红细胞8～10／Hp，血便培养阴性。免疫功能检查正常，肥达、外裴试验阴性，HIV阴性，PPD阴性；胸片、脑脊液、心电图、心脏B超正常。腹部B超：左中下腹肠管回声增强。骨髓象：粒系增生明显活跃，中幼粒细胞及杆状粒细胞比例增加，部分胞浆内可见中毒颗粒。

　　入院后给予抗感染及支持治疗，病情无好转。为明确诊断于入院第6天行结肠镜检查，结果发现直肠至横结肠黏膜水肿明显，有隐窝脓肿、溃疡及炎性息肉形成，表面覆有脓性分泌物，疑为溃疡性结肠炎，取2块结肠黏膜送病理检查。术后2小时患儿清醒，4小时后其母喂奶一次，9小时患儿突发高热（体温40℃）伴腹胀，拍腹部X线平片显示：腹部透光度增强，肠管形态欠规则，间隙增厚，结肠形态不清晰，气液腹。术后13小时患儿突发心跳呼吸骤停，紧急抢救无效死亡。抢救过程中从气管内吸出大量黄绿色液体。

　　病例讨论

　　沈会清（内科） 本病例特点：男性患儿，10个月，从3个月时起病，既有腹泻、便血、腹痛等消化道系统症状，也有发热、低蛋白血症、营养不良、白细胞增多、便血、瘘管形成、多脏器血管炎等胃肠道外表现，结合结肠镜、病理检查诊断溃疡性结肠炎（重度）成立。

　　患儿于结肠镜术后出现高热、腹胀，腹部X线平片显示肠管形态欠规则，间隙增厚，结肠形态不清晰，气液腹，即出现了中毒性巨结肠、结肠穿孔。分析原因是由于患儿本身有严重的结肠炎，肠壁组织糜烂、水肿，并有坏死，结肠镜检查诱发了中毒性巨结肠，继而出现穿孔。而死亡的直接原因是误吸引起的窒息。

　　邱晓红（外科） 结肠镜检查对炎性肠病（包括溃疡性结肠炎）的确诊最为敏感和特异。溃疡性结肠炎早期结肠镜所见有黏膜水肿、充血及正常血管分部形态消失，然后在总的炎性改变的基础上产生肉芽、组织变脆、易损伤，有小的浅溃疡和糜烂，并可出现假性息肉和黏膜桥。不论结肠近端受累与否，直肠的病变往往是最为严重的。该患儿自横结肠始黏膜水肿，有隐窝脓肿、溃疡、脓性分泌物，病变由横结肠至直肠逐渐加重，并有炎性息肉，易出血，表面有脓苔。其所见符合溃疡性结肠炎的诊断。

　　周春菊（病理科） 溃疡性结肠炎的病理变化主要为结肠连续的急、慢性炎症，伴黏膜和黏膜下层多形核白细胞浸润。结肠隐窝是一个非常特征性的变化，隐窝炎和隐窝脓肿表明炎症有急性改变的特点。该患儿尸检时消化道大体所见：食道及胃壁未见明显异常。小肠黏膜较光滑，可见淋巴滤泡增生；回盲部及大肠黏膜表面附大量黄色分泌物，分泌物下散布大小不等的溃疡，溃疡形态不一，直径0．5～4 cm，乙状结肠可见一处0．8 cm×0．4 cm的穿孔；其余肠黏膜充血，水肿明显，可见明显假息肉组织形成。镜下可见小肠黏膜完整，黏膜下淋巴滤泡增生，浆膜外可见大量炎性细胞浸润；大肠黏膜部分坏死脱落，形成大片溃疡，溃疡深达黏膜下层，并见多量炎性细胞浸润，溃疡之间的黏膜萎缩，可见隐窝脓肿，个别黏膜下小血管壁纤维素样坏死，肌层完整。浆膜层见多量炎性细胞浸润。

　　病理诊断：（1）溃疡性结肠炎并结肠穿孔；（2）腹膜炎——小肠、大肠及阑尾周围炎

　　董丽娟（内科） 溃疡性结肠炎（UC）是一种病因不明的直肠和结肠黏膜慢性炎症性疾病，近年来随着对这一疾病的认识和检查手段的进步，儿童发病率在不断上升。儿童UC一般在10岁左右被诊断，1岁以下极少见。儿童溃疡性结肠炎的特征性表现是混有血的大便及排便时下腹部痉挛性疼痛，按病情轻重可分为三度：轻度（占50％～60％）仅表现为腹泻，稀软大便混有黏液和血，无全身症状；中度（占30％）可出现腹部痉挛性疼痛，里急后重，腹部压痛，并伴有全身症状，如低热、体重下降、贫血、血沉快等；重度（占10％左右）每日血便＞6次，伴有发热、贫血、白细胞增多、低蛋白血症等。该病只有通过结肠镜及组织病理学检查方能确诊。

　　UC最严重的并发症是中毒性巨结肠，发生率＜5％，使用止泻药物、钡灌肠及结肠镜检查是其常见诱因，它往往在数小时内即可发生，死亡率高达30％，这时病人常表现为病变肠段明显扩张，临床出现发热、腹胀、心率加快等。腹部X线平片显示结肠扩张，失去正常形态，肠壁水肿等。中毒性巨结肠极易诱发肠穿孔，穿孔多发生于左半结肠，可以是单个或多个部位穿孔，需要外科急诊处理。

　　在临床上对久治不愈的慢性腹泻患儿，反复检查粪便排除病原体感染后，应高度怀疑溃疡性结肠炎，必要时进行钡灌肠或结肠镜检查，以免遗漏类似病人。对重症患者在病变活动期做肠镜检查应慎重，为明确诊断必须进行时，可小心循腔进镜，并做好充分的术前准备以及术后监测工作。

2004.03.17