直肠癌根治术中性功能的保护

中国胃肠外科杂志 2000年第4期第3卷 专题论坛

作者：汪建平　唐远志

单位：中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科 510080 广州

　　70年代日本学者倡导侧方淋巴清扫的扩大根治术和1982年Heald等提倡的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）以及吻合器的广泛应用，已使直肠癌的外科治疗取得了很大的进步，明显提高了患者的生存期和降低了局部复发率。目前术后生活质量问题已成为外科学者们追求的新目标，各种保功能手术日益受到重视。保留骨盆自主神经的直肠癌根治术(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)是保护患者性功能的主要措施^[1]。土屋于1982年首先开始进行保留骨盆自主神经的手术；1988年以来，他又开展了部分保留骨盆自主神经的手术。目前，这种手术已在日本普遍推广,并成为一种定型的术式。

　　一、性功能的神经解剖基础

　　性功能主要由支配骨盆的自主神经——交感神经和副交感神经支配。交感神经主要组成上腹下丛（骶前神经丛），它位于腹主动脉分叉处下方，为一略呈三角形的扁片网状结构；由此丛的两下角各发出一枝束状的腹下神经或称骶前神经（射精神经），沿髂内血管内侧下行，于腹膜返折下方直肠侧后方进入盆神经丛（下腹下丛）的后上角^[2]。副交感神经由两侧骶2至骶4骶前孔发出的盆内脏神经（勃起神经）组成，呈扇形向前进入同侧的盆神经丛的后下角。

　　上述的腹下神经、盆内脏神经构成盆神经丛。前者支配射精功能，后者主要参与阴茎勃起。此丛位于腹膜后位，腹膜返折稍下方，直肠两侧与髂内动脉之间。其与直肠仅以直肠固有筋膜间隔，相贴较近，而与盆侧壁之间则有一定距离，直肠中动脉从其中间穿过^[2]。盆神经丛前缘发出传出神经，向前经膀胱直肠韧带或子宫直肠韧带于膀胱、前列腺或子宫颈、阴道两侧形成相应的次级神经丛，分布于相应脏器。其中前列腺丛发出分支至膀胱颈、前列腺、精囊、射精管、阴茎海绵体、尿道海绵体等处，此丛延续形成阴茎海绵体丛，分布于勃起组织。

　　二、直肠癌根治术中引起男性性功能障碍的原因

　　直肠癌根治术后引起排尿和性功能障碍发生率各家报道不一。男性患者发生完全或部分勃起功能障碍率为60％～66％，术后近期丧失射精功能率为90％～95％，排尿功能障碍率为66％～74％^[3]。由于排尿功能障碍经过一定时间的导尿、理疗、针炙等综合治疗，绝大多数都能恢复，故本文重点叙述性功能保护。

　　直肠癌术后性功能障碍主要原因是术中损伤盆自主神经所致。在行腹主动脉和髂血管周围淋巴清扫时操作不规范、解剖不熟悉、剪开侧盆腹膜后分离直肠时过于贴近盆壁，易损伤射精神经。术中牵拉切断直肠及侧韧带的过程中常引起盆丛损伤。由盆丛发出的次级神经在刚进入精囊前也极易损伤。

　　引起性功能障碍的其它因素也很多，直肠癌术后情绪低落；造口对术后性活动的干扰；术前性和谐度及夫妻关系；手术后出现并发症；年龄、术前的营养与健康状况等都影响性功能。Dukes分期与性功能障碍发生率也有关系，从A期到D期依次升高，这主要是由于直肠癌手术范围与局部浸润程度有关。清扫的范围越大，损伤的可能性也越大；手术时患者的年龄越大，其术后性功能障碍的发生率也越高，手术时年龄大于60岁者，发生率明显升高。文献中对女性直肠癌手术后性机能讨论不多，大多数报道男性性机能障碍的发生率较女性为高，对此的解释为女性的性活动主要靠阴部神经司外生殖器的感觉，手术后大多保留，抑或由于评价女性性机能缺乏客观标准有一定关系。这种解释是否合适，有待进一步研讨。

　　三、PANP手术方式及适应证

　　PANP手术方式按保留神经的部位及多少分类，有多种方法。Kenichi等^[4]分4型，Ⅰ型：完全保留骨盆自主神经；Ⅱ型：切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛；Ⅲ型：切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛；Ⅳ型：完全切除骨盆自主神经。国内学者大多按日本学者北綰庆一分型^[5]，其分类方法与手术适应证如下。

　　（一）完全保留骨盆自主神经

　　完全保留骨盆自主神经的手术应完整保留骶前神经丛和双侧的射精神经，保留双侧的盆内脏神经，双侧盆神经丛及其传出支（直肠丛予以切除，保留前列腺支及膀胱支）。此手术一般适用于DukesA期肿瘤，未穿透深肌层，直肠旁淋巴结无明显转移；肿瘤直径小于3cm，侵犯直肠周径1/3以下的病例。文献报道，直肠癌的复发与手术方式、切除的范围无明显关系；而与Dukes分期、癌肿的病理类型、生长的部位有关。至于肿瘤已穿透深肌层，或直肠旁淋巴结已有转移时盆神经丛即被侵及，一般不适用此手术。此术式勃起障碍率为9．0％，射精障碍率为20．0％，远低于传统术式。

　　（二）部分保留骨盆自主神经

　　1．保留单侧骨盆自主神经：指完整保留骶前神经丛，以及一侧的射精神经、盆内脏神经、盆神经丛及其传出神经组成的膀胱丛及前列腺丛。此手术一般适用于腹膜返折以下肿瘤已侵出直肠，但偏于一侧、仅一侧的盆神经丛被侵及且腹主动脉及骶前也无肿大淋巴结时，可保留健侧自主神经。术后约31％有勃起障碍，76％有射精障碍，仍低于传统术式。

　　2．保留盆内脏神经（选择性保留）：在男性性功能中，副交感成分（盆内脏神经）占更主要的作用，保留单侧或双侧，一般可维持勃起功能，因此应予重点保护。保留的神经范围包括一侧或两侧骶2至骶4的盆内脏神经，盆神经丛的后下角、前上角及两者之间相连的条状的神经丛以及盆神经丛的传出支（膀胱神经丛、前列腺神经丛）。有时即使盆神经丛已被侵犯，但只要盆神经丛的下角与前上角未被侵犯，则可仔细分离和切除被侵犯的盆神经而保留条状连于后下角与前上角之间的盆内脏神经。此术式一般能适应大部分DukesB、C期的病例，在彻底的侧方淋巴清扫同时也仍能保持一定的排尿功能和性功能。但此术式操作较复杂，目前尚未得到同行的足够重视。且此术式尽管勃起障碍率为25％，较传统术式低，但射精障碍率为100％。

　　3．保留骶4盆内脏神经：构成盆丛的盆内脏神经以骶3、骶4比较恒定且较粗大，其中骶4与排尿功能最为密切。从临床观察来看，由于骶4盆内脏神经位置偏外，被侵犯的机会最少。因此对于那些DukesC期病例肿瘤已侵及较广，只要骶4盆内脏神经未被侵犯，仍可将骶4盆内脏神经连同与之相连的部分条状的盆神经丛及传出神经保留，切除其它已被侵犯的盆内脏神经和盆神经丛，但此时患者的性功能基本丧失。

　　总之，PANP手术不仅适用于DukesA期病例，也适用于DukesB、C期等进展期病例。近年更强调直肠腔内超声和CT检查以了解肿瘤浸润的范围及与盆腔神经的关系，结合术中探查情况来作出选择：是保存所有骨盆自主神经还是保留单侧，或选择性保留盆内脏神经和盆丛，还是只保存骶4盆内脏神经（也即只保存排尿功能）。对于姑息性手术病例，则应尽可能地避免伤及骨盆内所有神经。

　　四、PANP的技术要领及注意事项

　　PANP手术的关键是首先要熟悉盆腔自主神经的解剖位置及直肠各段癌淋巴转移的规律；其次要注意手术中的解剖层次感。腹膜返折以下的手术需要充分的手术暴露，国内有报道行耻骨切开途径以获得良好暴露而行PANP手术。PANP手术的操作要点如下^[6]。

　　（一）保留骶前神经丛和射精神经

　　切开乙状结肠系膜后，在腹主动脉分叉处自右向左剥离腹后壁腹膜，在分叉处下方结缔组织中仔细找到骶前神经丛，将之完整剥离，以布条轻轻提起，并注意保护与之相连的腹主动脉丛和腰交感神经的纤维。再进行上方的淋巴清扫及处理肠系膜下动脉。循骶前神经丛的两个下角找到行向两侧盆侧壁的射精神经(射精神经位于髂内血管和输尿管内侧，在直肠后壁内脏筋膜表面行向外下)，将其仔细剥离牵起，再行双髂总、髂外动脉旁、髂内动脉、闭孔及痔中动脉旁的淋巴清扫。

　　（二）保留盆内脏神经

　　在第二骶椎高度直肠侧韧带深面，即直肠侧壁处髂内动脉附近的外侧可游离出发自骶2～4的盆内脏神经。在处理直肠侧韧带、游离直肠侧后壁时，应在盆内脏神经内侧仔细剥离骶骨直肠韧带，在整个手术过程中，要在盆筋膜的浅面进行，尤其在近会阴部切勿将盆筋膜从骶骨掀起，应远离盆壁分离，并避免广泛分离肛提肌。

　　（三）保留盆神经丛

　　盆丛位于腹膜返折部位以下至肛提肌间的骨盆间隙内，位于直肠壶腹的两侧。借结缔组织紧贴髂内动脉和骨盆侧壁，与直肠有一层致密的直肠筋膜相隔，该筋膜与神经丛连接较紧，与直肠壁结合较松。在处理直肠侧韧带时应远离盆壁而近直肠。一般在直肠侧壁外1～2cm范围处理直肠侧韧带是比较安全的。另外，在盆丛中有直肠中动脉穿过，在结扎处理此动脉时应注意盆丛的保护。

　　（四）保留盆神经丛传出支

　　盆神经丛传出支有许多，主要需保留膀胱支和前列腺、精囊部位的分支。其传出支从盆丛发出后，向前经骶骨膀胱韧带等在盆腔脏器表面血管周围分布密集。所以术中在分离直肠膀胱间隙时，要保存前列腺包膜。需在Denonvillier筋膜的后面游离直肠前壁，并应注意在精囊后方分离结扎血管时保护好其表面的次级神经丛。

　　五、PANP术后性功能评价的方法

　　术后男性性功能的评价多以问卷形式调查，包括术前与术后的对比。评价项目包括性欲、勃起功能及射精功能。勃起程度可用0～10cm线段作类比标尺，线段0表示无勃起，10代表最大勃起，受试者在一定位置上标记号以表示自认为的勃起硬度^[7]。也可简单以勃起正常、勃起无力及不能勃起3型来衡量。而女性性功能评价比较困难，缺乏客观指标，尚需进一步探讨和摸索。

　　总之，直肠癌根治术中性功能保护的关键是骨盆自主神经的保留。PANP被认为是既能保证根治又能保存患者生理功能的手术。国内外文献均报道，尽管其术后5年生存率和局部复发率与传统术式相比无统计学差别，但性功能障碍发生率明显降低，值得临床推广应用。

　　基金项目：广东省重点科技攻关资助项目（97010）

　　参 考 文 献

　　1.Moriya Y, Sugihara K, Akasu T,et al. Nerve-sparing surgery with lateral node dissection for advanced lower rectal cancer. Eur J Cancer， 1995， 31A:1229-1232.

　　2.Havenga K, DeRuiter MC, Eanker WE. Anatomical basis of autonomic nerve preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg， 1996， 83:384-388.

　　3.土屋周二.直肠癌の手术，自律神经を温存する手术.手术，1983，12：1367-1370.

　　4.Sugihara K,Moriya Y,Akasu T, et al. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Cancer， 1996， 78:1871-1980.

　　5.北綰庆一.直肠癌根治手术と术后排尿とならび性机能温存.医学にはみ，1981，119：716-719.

　　6.Takayuki A, Yoshihiro M. Abdominopel-vic lymphadenectomy with autonomic never preservation for carcinoma of the rectum: Japanese experience. In:Wane-boed HJ， ed, Surgery for Gastrointestinal Cancer. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.667-680.

　　7.Havenga K, Enker WE, McDermott K, et al. Male and female. Sexual and urinary function after total mesorectal excision for autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg, 1996， 182:495-502.

(收稿日期：2000-10-10)