阳痿的治疗进展

山东医药 2000年第11期第40卷 综述与讲座

作者：玄绪军　胡雪梅　王祥安

单位：玄绪军（山东医科大学附属医院250012）；胡雪梅（山东大学校医院）；王祥安（商河县人民医院）

　　近年来，随着对阴茎勃起生理学及阳痿病理生理研究的逐渐深入，阳痿的治疗取得显著进展。目前出现两种倾向，一是根据不同病因采取针对性治疗；另一种为补救治疗，即对无法查明病因，或者查明病因一时又无法治愈者采用患者可接受的措施，迫使其阴茎勃起。

　　1　心理治疗

　　阳痿患者在肉体上并无痛苦，而精神上的痛苦比肉体痛苦更甚^［1］。多数精神性阳痿是焦虑引起的，由于害怕性交失败，性活动时情绪紧张破坏了自然的性过程，并形成病理性条件反射。王方等^［2］采用男女性功能电脑测评与诊断系统随机调查了78对阳痿患者夫妇和46对性功能正常夫妇，调查分为患者本人因素和配偶因素，内容除男女双方的性功能状况外，还包括与阳痿患者有关的社会调查（家庭因素、情绪因素、身体因素及性心理因素）。结果表明，患者本人的性操作焦虑与性功能减退、配偶的性功能障碍和夫妇间的性合作缺乏是最常见的病因相关因素，这些因素在患病组与非患病组之间有统计学差异，采用夫妇同步治疗后，各项指标都有了明显改善。在同步治疗中，最重要的为性感集中训练法。Masters和Johnson在70年代后期创立了性行为疗法，Caplan则采用性体验与心理治疗相结合的方法。治疗分为四个阶段：①非生殖器性感集中训练：停止性伴侣之间的性接触，通过双方抚爱与触摸体表以动情并达到性感觉集中，提高自身感受力，唤起自然的性反应；②生殖器性感集中训练：性伴侣之间相互抚摸性敏感部位，待男子有勃起时，则反复练习阴茎勃起胀大和消退，以消除恐惧，建立能勃起的信心；③阴道容纳：由女方主动配合使阴茎纳入阴道，先静止不动，待阴茎疲软时，再稍加活动以维持其勃起，但应避免高潮到来；④阴道容纳并活动：由静止到不断增强阴茎活动幅度，以致最终完成性交。通过这种治疗，可解除抑郁、焦虑感，使性伴侣完全放松而达到满意的性交要求。　据报告，这种方式在有选择的病例中60％～80％得到改善，非选择病例的改善率则为30％～50％。

　　2　药物治疗

　　阳痿的药物治疗主要采用激素类及非激素类药物，非激素类药物又分为α-肾上腺素能受体阻滞剂、多巴胺受体激动剂及平滑肌松弛剂，其作用机理各有不同。

　　阳痿的内分泌治疗主要是针对性腺轴的治疗。α-肾上腺素受体阻滞剂常用的为育亨宾（Yohimbin），该药可选择性阻滞突触前α₂-受体，使血管平滑肌扩张，增加外周副交感神经张力，降低交感神经张力，增加阴茎海绵体窦血流量；在中枢阻断中枢α₂-受体，使突触部位去甲肾上腺素增加，血浆中游离的3-甲氧基-3-羟基-苯乙二醇增加，并可提高性欲。多巴胺是存在于脑组织中控制性行为的神经递质，多巴胺受体激动剂如阿扑吗啡可使阴茎勃起。目前，研究最多的为平滑肌松弛剂，这类药物包括前列腺素E₁（PGE₁）、罂粟碱（PAP）及硝基血管扩张剂。

　　1982年，Virag首先用PAP治疗阳痿，该药主要增高神经节后磷酸二脂酶水平，从而增加cAMP浓度，阻滞α-肾上腺素能受体递质造成的平滑肌收缩，导致海绵体平滑肌松弛。α-受体阻滞剂与儿茶酚胺或抑肾上腺素药物竞争α-受体，使平滑肌松弛，血管扩张。PGE₁可增加组织中的单磷酸腺苷含量，使平滑肌松弛^［3］。

　　人体组织学研究证明，正常阴茎海绵体的松弛作用是由雄激素介导的，阴茎海绵体和尿道海绵体的功能由非肾上腺素能、非胆碱能（NANC）纤维支配。其机理目前被认为是调节海绵体血管平滑肌舒张的主要机制，NANC的神经介质可能为血管活性多肽（VIP）、P物质、神经肽、组胺，然而只有NO被认可。动物实验及临床观察到，自然释放NO的NO供体如NO-CYS和SNAP，在诱导阴茎勃起效率方面与PAP、酚妥拉明、前列腺素三联剂相同。硝基血管扩张剂的代表为硝酸甘油，研究证明，局部用硝酸甘油渗入海绵体后，可自发或经代谢使海绵体内NO水平增高，激活鸟苷酸环化酶，使cGMP增加。NO还使平滑肌细胞间通道开放，平滑肌细胞间的K^＋、C^2＋_a、cAMP、三磷酸肌酶（IP₃）交换增加，从而使平滑肌松弛。有人报告^［4］62例患者，应用1％硝酸甘油膏阴茎局部外涂后，其阴茎周径、长度和硬度增加与剂量有关，63％的患者阴茎完全勃起。用PGE₁2μg、PGE₁4μg、PGE₁4μg加硝酸甘油治疗51例阳痿患者，并辅助视觉和手法刺激，分别有33％、61％、66％的病例阴茎勃起。Sildcnafic^［4］是一种新药，为海绵体内5型磷酸酯酶（PDE₅）的强抑制剂。其机理是扩大神经内ND／cGMP通道，扩张阴茎海绵体。对非器质性阳痿有良好效果。

　　阴茎海绵体注射多用PAP、PAP＋酚妥拉明（PHEN）＋PGE₁，疗效以后者为好。冬眠灵（CP₂）可代替PHEN。Braga报告163例阳痿患者使用PGE₁＋CP₂，95.7％的患者阴茎勃起时间和硬度与使用PGE₁、PHEN者无差别。Knlarni^［4］认为单独注射CP₂可引起短期勃起，与PAP或PGE₁合用可提高疗效。Tu等对70例血管性阳痿患者行Caverject（P-GE₁）海绵体注射，剂量逐渐增加，分别在4个月、8个月、12个月末随访57例患者，结果89％性交满意；6例恢复自然勃起，患者与性伴侣均满意者占93％，说明规律性使用血管活性药物可治愈血管性阳痿。Willke分析了美国和欧洲1000例使用Caverject18个月的阳痿患者有关生理和心理的生活质量评分，结果多数在性要求、性交频率、勃起、高潮和性满足感方面有显著提高^［4］。

　　3　手术治疗

　　血管性阳痿局部使用血管活性药物无效时，可施行海绵体血管重建术或静脉及阴茎脚结扎术。MichalⅠ式手术为腹壁下动脉与阴茎海绵体吻合术，Ⅱ式为腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合术。Crespo法为应用大隐静脉搭桥连接腹壁下动脉与阴茎背动脉或阴茎海绵体间的吻合术。Virag法为腹壁下动脉与阴茎深静脉吻合。1995年，Jarow改良了Virag术，将背深静脉远近端结扎离断，背深静脉瓣和交通静脉通过静脉切开，使用冠状动脉扩张器予以破坏，然后将腹壁下动脉移至下方，与离断的背深静脉行端侧吻合。单纯阴茎海绵体供血不全患者术前选择性阴部内动脉造影证实，其阻塞病变位于阴部内动脉或海绵体动脉近侧，动脉阻塞部远侧存在背动脉至海绵体动脉的交通支。Vardi认为，阴茎血管手术应根据术前、术中动脉造影结果选择手术方式。其对37例患者施行阴茎血管旁路手术，术式包括Virag法、MichalⅡ法。术后平均随访16个月，54％的患者阴茎硬度恢复并能性交，16％的患者阴茎硬度恢复不理想但能性交，30％无明显疗效。疗效最满意者为21～30岁（约占73％），以MichalⅡ式为好。动脉性阳痿治疗亦可行介入治疗，其损伤小，并发症少，可重复性好。尤其对髂动脉狭窄，动脉扩张安全有效。阴部内动脉损害者，可用2～3mm球囊导管系统行成形术，但阴部内动脉以下更小的动脉分支病变则现有介入技术无法处理。

　　阴茎静脉结扎术治疗静脉漏性阳痿的远期效果甚差。Yu^［5］等观察11例（平均年龄51.4岁）静脉漏性阳痿患者，接受静脉结扎术后，其中8例随即呈现勃起反应，但到第3个月，仅有2例存在勃起，有效率仅为18％。复查药物性海绵体造影和测压，11例中5例无静脉漏出现，6例又出现，除1例术前即存在外，其余皆为新的静脉漏。目前认为^［6］，静脉漏性阳痿的病因不仅是静脉漏的本身问题，海绵体窦状隙的纤维和内皮破坏，白膜张力丧失，坐骨海绵体的功能障碍及部分生化因素是阳痿的根本原因。在真正的原因被认识之前，单纯性静脉结扎不可能解决根本问题，阴茎海绵体活检对静脉性阳痿诊断和手术适应症选择有重要参考价值。静脉性阳痿的介入治疗与手术治疗效果相似^［7］。

　　4　外部负压装置治疗

　　外部负压装置治疗（EVDT）就是用器械人为模仿勃起发生和维持过程，使阴茎膨胀变硬，插入阴道而进行性交。目前，应用最多的为负压缩窄装置（VCD）与“协同”勃起系统（SES）。

　　各种类型的阳痿，特别是不愿或不能进行繁杂检查和介入性治疗者均可使用EVDT。适用于假体植入术者术前可先用VCD作替代治疗。血管性阳痿的血管手术治疗效果不理想，当手术失败或效果减退时，也可行EVDT。采用海绵体内注射（ICI）效果不理想时，亦可加行EVDT。Marmor等对ICI后20分钟勃起不佳者用VCD治疗，治疗后海绵体压由6.2kPa升至13.4kPa，共施治22例，其中21人获硬性勃起。AmerZ等对44例器质性阳痿患者使用SES观察6个月以上，性交成功率为73％，勃起满意率为63％，女方满意率为78％。有人认为，VCD阻断30分钟后，阴茎海绵体内因氧供减少可造成酸中毒及内皮系统损伤。现有新的改进型VCD为电子计算机真空器，可控制负压程度，防止或治疗海绵体纤维化。改进了缩窄环的VCD可使单纯静脉性勃起功能不全者完全勃起^［8］。

　　EVDT是治疗阳痿有效、安全简便、非侵入性而价廉的方法，比手术、ICI及假体植入治疗方便，可用于各种阳痿的治疗。

　　5　阴茎假体

　　在美国，　约有1000万性功能障碍者愿接受假体治疗，手术成功率达95％以上，患者满意率为85％～87％。非水动力假体如Duraphase和Ommiphase假体手术置入容易，硬度及韧性均可，隐匿性好，生活方便，长期使用机械故障少，但不能接近生理状态^［9］。可充状液体假体可使阴茎膨胀变粗，并具一定的柔韧性，近于自然状态。假体植入最严重的并发症为感染，其发生率为0.7％～8.1％。感染严重者无法再次植入，且　可引起生殖器官坏疽。尽管假体手术日臻完善，但并不能使患者恢复至正常人的性生活频率及满意程度，部分病例术前对假体期望高会影响术后的性生活。手术前应向患者及性伴侣说明假体的有关知识，给予心理行为治疗。

　　6　参考文献

　　1，马远方.现代男性学，北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996，150.

　　2，.薛兆英，许文新，马晓军，等.现代性医学，第一版.北京：人民军医出版社，1995,250.

　　3，琼.瑞妮丝，露丝.毕恩理.金赛性学报告（中译本），第一版.济南：明天出版社，1993，306.

　　4，.吴阶平.泌尿外科学.第一版，济南：山东科技出版社.1991，881.

　　5，Benet AE，Benet AE,Dewar DP,et al.The correlation between the new Rigiscan plus software and the final diagnosis in the of erectile dysfunction.J Urol，1996， 156

　　（6）：1947.

　　6， Martins FE，Auman F.Visual erotic stimulatioln fest for initial screening of Psychogenic erectile dysfunction：a reliable noninvasive alternative？J Urol,1997,157（i）：134．

　　7，Lue TF．Editorial comments.J Urol，1998，139：737.

　　8，Seckin B，Jarow H.External vacuum device therapy for spinal cord injured males with erectile dysfunction.Int Urol Nephrol，1996，28.

　　9，Garber BB.Inflatable penile pros thesis：results of 150 cases.Br J Urol，1996,78（6）：933.