幽门螺杆菌相关性胃炎胃镜病理性中医证型的研究进展

　　自幽门螺杆菌（Hp）发现以来，HpAG引起了国内外医学者的高度重视。不少学者报道Hp与慢性胃炎尤其是慢性活动性胃炎存在十分密切的关系。中医学者、中西医结合学者发现胃镜下胃粘膜及病理相与中医证型间存在一定联系。尽管本文中某些报道未对HpAG作单独探讨，但是对胃炎有明显疗效的报道，也可能对Hp有效。

　　1 胃镜下胃粘膜变化与证型的关系

　　1．1 浅表性胃炎

　　浅表性胃炎以胃寒型与胃热型粘膜为多，萎缩性胃炎以胃络瘀滞型粘膜为多。詹继烈等通过2000例慢性胃病胃粘膜相与辨证分型进行观察 ，将胃粘膜相分为四型：胃寒型粘膜、胃热型粘膜、胃络瘀滞型粘膜、胃络灼伤型粘膜。浅表性胃炎以胃寒型与胃热型粘膜为多，占浅表性胃炎的78.4%。萎缩性胃炎以胃络瘀滞型粘膜为多，占50.1%。中医辨证为脾胃虚弱者以胃寒型粘膜为多；肝胃气滞者以胃热型和胃络瘀滞型粘膜多见；胃阴不足者以胃热型和胃络瘀滞型粘膜多见；胃阴不足者以胃热型粘膜多见；胃络血瘀型以胃络灼伤型粘膜多见。

　　1．2 萎缩性胃炎

　　萎缩性胃炎郁热型和瘀血型，胆汁返流、胃粘膜糜烂、肠上皮化生、不典型增生的检出率高于虚寒型。周学文等对436例萎缩性胃炎中医辨证与胃镜、病理变化进行研究发现，萎缩性胃炎虚寒型，病损程度、病理形态改变轻，主要表现在胃粘膜萎缩程度、炎细胞浸润显著低于郁热型和瘀血型，胆汁返流，胃粘膜糜烂，肠上皮化生，不典型增生的检出率也显著低于郁热型和/或瘀血型。类似的研究还有，柴可夫等对103例萎缩性胃炎进行胃镜相分析，结果脾胃虚寒型多见胃粘膜红白相间，以白为主，丝状血管可见。肝胃不和型常呈斑块样充血，线状充血常可见于皱壁隆起处。

　　1．3 肝胃郁热型

　　肝胃郁热型以胃镜见糜烂，尤以十二指肠球部糜烂为主，肝郁脾虚次之，则以胃窦糜烂为主。胃粘膜萎缩，以气阴两虚者为多。李孝斌对100例慢性胃炎的中医辨证与胃镜进行观察，将中医证型分为脾胃气虚、脾胃虚寒、肝郁脾虚、气阴两虚、肝胃郁热五型，在结果分析中发现肝胃郁热型以糜烂多见。

　　1．4 脾胃湿热型

　　此型胃粘膜充血、水肿、血管显露多见，脾胃所虚型以粘膜苍白多见。王启章等对252例慢性胃炎的中医证型和胃镜相进行观察。将中医证型分为气虚胃痞（即脾胃气虚型），湿热胃痞（即脾胃湿热型）。经U检验，上述结果有非常显著或显著差异。

　　2 中医证型与胃粘膜肠上皮化生的关系

　　2．1 脾胃虚弱程度上重于肝胃不和型

　　郭庆通过728例脾胃虚弱型和296例肝胃不和型胃脘痛的胃粘膜多部位活检，进行病理组织学观察及对比，发现两型在浅表增生、固有腺体萎缩，肠上皮化生及非典型增生等病变的部位、程度上，前者均重于后者，差异显著或极显著（P＜0.05）。肝胃不和型以轻度肠上皮化生多见，脾胃虚弱型则重度肠上皮化生多见。

　　2．2 脾虚气滞和肝胃阴虚型者肠上皮化生多见

　　陈泽民等报告35例萎缩性胃炎伴肠上皮化生，结果分析同上。钱岳年报告60例慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生者，临床分型以脾胃虚寒兼气滞最多。

　　2．3 胃络瘀滞型与胃络灼伤型粘膜的病理诊断

　　以肠腺化生为多。詹继烈报告2000例慢性胃炎中，胃络瘀滞型与胃络灼伤型占整个肠腺化生组织的45.1%，而萎缩性胃炎以胃络瘀滞型粘膜多见，占50.1%。

　　3 Hp感染与中医证型的关系

　　3．1 实证的Hp感染大于虚证

　　陈飞松等对153例慢性胃炎和消化性溃疡的患者进行中医辨证分型，分为脾胃虚弱、胃阴不足、肝胃不和、胃络血瘀和脾胃湿热五型，把脾胃虚弱和胃阴不足归属脾胃虚弱，而其余三型归属于非脾胃虚组，然后进行Hp检测。各型检出率依次为脾胃湿热89.7%,肝胃不和76.7%,脾胃虚弱48.0%,胃阴不足42.9%。脾胃虚组Hp检出率为46.6%,而非脾胃虚组为70.5%(P＜0.05)。各型的Hp分级结果显示非脾胃虚组的Hp（+++-++++）所占比例大于脾胃虚组，其中以脾胃湿热型最高，占61.5%。认为肝胃不和是慢性胃病的较早期，正虚不明显，邪气侵犯不深，因此胃肠粘膜损害较轻，Hp检出率介于各型之间。脾胃湿热型，湿热之邪较盛，正邪相争剧烈，是慢性胃病的早中期，胃粘膜充血水肿糜烂。脾胃虚弱和胃阴不足均是正气已虚，邪气不盛，是慢性胃病的中后期。故邪气最盛的脾胃湿热型Hp检出率显著高于此两型。胃络血瘀型为久病入络，正衰邪盛，正不胜邪，其Hp的阳性率仅次于脾胃湿热。类似的研究有武和平对740例胃病分肝郁气滞、脾胃虚弱和胃阴不足三型，其中508例属慢性胃炎，结果分析中发现肝郁气型Hp感染率明显高于脾胃虚弱型（P＜0.05）。陈芝芸等对126例Hp阳性的胃病患者进行辨证分型，结果热蕴胃络占50.8%,肝郁气滞占28.6%,脾胃虚寒占19.1%,胃阴不足占1.6%。热蕴胃络与其他三型相比P＜0.1,肝郁气滞与脾胃虚寒相比P＞0.05,肝郁气滞、脾胃虚寒与胃阴不足相比P＜0.01。王长洪等对135例胃病患者进行辨证分型及Hp检测，其结果湿热型Hp阳性率为93.9%,肝胃不和77,1%,脾胃虚弱型31.3%,各组间相比P＜0.01。张琳等对201例慢性胃炎患者进行研究，结果示肝气犯胃型Hp阳性率为100%，肝胃瘀热型为84.6%,脾胃虚弱型为76.2%,正虚两组间存在差异(P＜0.05)。

　　3．2 虚实两组间Hp感染率

　　二者感染率无差别，中虚气滞型的感染率最低。黄玉芳把胃痛分为脾虚证及实证，脾虚证又分为脾虚气滞和脾气虚证。其发现脾虚气滞型Hp感染率最低，为43.2%且感染程度最轻,与脾虚证(70.0%)及实证(71.4%)之间存在显著差异(P＜0.0025)。脾虚证与实证间Hp感染率无差别。黄氏还发现胃粘膜腺体萎缩及肠上皮化生以实证经且最轻，脾气虚组次之，脾虚气滞组最重，与Hp感染规律一致。其推测脾虚气滞证由于胃粘膜肠上皮化生程度较重，胃内粘液容量减少，不利Hp生长，故Hp感染率低。

　　3．3 Hp感染率以中虚气滞组较高

　　朱云华等将慢性胃炎患者分为中虚气滞（Ⅰ）和肝胃不和（Ⅱ）两组，结果发现Ⅰ组Hp阳性率为92.9%,Ⅱ组为58.1%(P＜0.01)。Hp（+++）所占比例，1组为52.8%，Ⅱ组为16.0%(P＜0.05),重度炎症1组为50.9%,Ⅱ组为24%(P＜0.05),而且在Ⅰ组中深达胃小凹及腺底部,并进入细胞内造成细胞崩解,而Ⅱ组Hp大多在粘膜表层,胃小凹上部,进入腺腔,胃小凹底部及细胞内少。

　　3．4 Hp感染与脾气虚和湿热型

　　傅晓晴等将114例慢性胃炎分为脾气虚、脾阳虚、肝郁、湿热、肾气虚、寒湿、气滞、血瘀及其他九型，结果分析中，脾气虚和湿热两型Hp阳性与阴性者无显著性差异。认为Hp感染与存活是需要一定条件的，脾气亏虚、痰饮、湿浊、湿热是Hp感染存活的条件，同时，又因Hp的破坏作用加重正虚邪实。

　　4 中西医结合辨治可提高疗效

　　根据临床资料报道，中西医结合辨证可提高疗效。柴可夫对103例萎缩性胃炎临床分为：肝胃不和、胃阴不足、脾胃虚弱、脾胃湿热四型。结合胃镜下胃粘膜微观改变，进行中药加减治疗。例如临床辨证为脾胃虚弱，而胃粘膜相局部辨证见有充血、水肿表现者，则在健脾温中法中佐以清热化湿药，取得很好疗效。李玉奇治疗慢性胃炎含有不典型增生者，采取“从痈论治”法，即在辨证分型基础上，加用抗腐、消痛、生肌药，如黄芪、五倍子、白蔹、蚕沙、马齿苋、乳香、没药等。张文光报告慢性胃炎伴不典型增生，在辨证分型基础上，对胃粘膜水肿者，加猪苓、茯苓、薏苡仁；胃粘膜充血者，加蒲公英、地丁草、败酱草、红藤、百花蛇舌草、芙蓉叶；不典型增生者加九香虫、地鳖虫、丹参、赤芍、乳香。治疗后有效率占98.6%。对于幽门螺杆菌相关性胃炎在辨证分型基础上，加用黄连、半夏、蒲公英、半枝莲、黄芪、乌贼骨、煅瓦楞等药，现代药理研究有抗菌作用，可杀灭Hp。

　　综上所述，无论从流行病学调查资料，还是临床疗效观察来看，HpAG胃镜、病理相与中医证型间存在一定联系。由于研究病名不统一，有的报道以胃病为研究，造成病种不单一；辨证依据不统一；证型划分不规范等因素导致结果不一。尽管如此，目前发现胃炎的活动期Hp的检出率高于静止期，而且Hp阳性者或Hp数量多者的胃粘膜充血水肿，糜烂较明显，炎症细胞浸润也较明显，所以，Hp感染与实证的关系可能较为密切，虚证者可能容易感染Hp并引起胃粘膜炎症，导致虚实挟杂。

姚洁明 宋和平

上第中医药大学附属曙光医院（上海 200021）