抗幽门螺杆菌治疗研究进展

　　正是由于Hp胃炎、消化性溃疡及胃癌等疾病有着极为密切的联系，因此，抗Hp治疗对这些疾病的防治都具有重要的积极作用。根除Hp可从根本上改变PU的自然史，使大多数PU能得以彻底治愈，治疗时间明显缩短，复发率显著降低，做为Hp阳性PU的治疗常规已在各国胃肠病学家中逐渐形成共识。

　　1　抗Hp治疗的适应证

　　世界胃肠病学术会议Hp专题组列出如下几点，可供参考。①难治性十二指肠溃疡，需持续用药或有出血，穿孔并发症或考虑手术治疗者；②Hp相关性十二指肠溃疡排除类固性抗炎药物（NSAID）所致者。宜抗Hp治疗，不能排除者宜用胃酸抑制剂或细胞保护剂治疗；③轻型溃疡病人应用抑酸剂或细胞保护剂疗效满意者，一般不宜采用抗Hp治疗；④非溃疡性消化不良（NUD）和胃溃疡病人除做为研究外，不建议抗Hp治疗，因其疗效尚不十分肯定；⑤非类醇抗炎药物或克隆性十二指肠溃疡不宜抗Hp治疗。

　　2　疗效标准

　　2.1　清除标准

　　 清除（clear）是指Hp阳性病例抗菌治疗结束时Hp消失，但在停药4周内又重新出现，提示Hp只是暂时被抑制而示被全部杀死。

　　2.2　根除标准

　　 根除（eradication）是指抗菌治疗停药4周后Hp仍保持阴性。这才真正代表Hp被杀灭，若停药4周后Hp再次出现则称之为复发，抗菌治疗的目的是根除Hp防止复发。Hp根除的最后证实必须建立在胃镜活检，实验室检查（包括组织学检查和细菌学检查）以及临床疗效观察的基础之上，最近国际会议建议将根除改为治愈，作为评价Hp感染治疗效果的指标。

　　3　Hp根除方案

　　判断一种根除方案是否理想而有价值，只有当其根除率在到80％以上且不引起重要的临床或生化副作用和细菌的耐药性时，才被临床认可而以采用。应包括①Hp根除率≥80％以上；②减疗程；③副作用小；④闰人依从性好；⑤治疗简单；⑥疗效持续，不易复发。

　　目前在根除Hp治疗中，根除率能达到80％以上的方案主要二种：①铋盐＋抗后素物药物联合；②质子泵抑制剂（PPI）＋抗生素联合。具体可有以下多种组合方式（包括中药疗法）：

　　3.1　铋盐＋抗微生物药物联合

　　胶态次枸橼酸铋（CBS），即三钾二枸橼酸铋，已成为治疗Hp感染的核心药物。应用时可遵循以下3个重要的治疗原则：①所有已发表的前瞻性临床试验的集成分析表明，在根除Hp感染上，应用以铋剂为主的三种药（成功率82.3％）比二种药（成功率48.2％）好。二种药又单一药（成功率18.6％）好；②治疗方案中含甲硝唑、四环素和铋盐感染根除最好（＞90％），其次为甲硝唑、阿莫西林和铋盐（79.1％）；③疗程2周比1周效果好。

　　3.1.1　标准三联疗法

　　第九届世界胃肠病会议推存的三联方案：CBS或次水杨酸铋（BSS）120mg，每日4次加甲硝唑400mg每日3次，再加四环素（或阿莫西林）500mg每日4次，两周为1疗程，Hp根除率可达85％以上，是目前比较有效的联合疗法，为根除Hp的首先治疗方案。但存在许多问题；①副作用较多，发生率在30％以上；②病人依从性差；③Hp对甲硝唑易产生耐药。所以还不是最理想的治疗方案。

　　3.1.2　改良三联疗法

　　在对标准三联冶法中某些药物耐或或过敏者可选择其它改良三联治疗方案，虽然根除率达不到80％以上，但各自有其不同的优点，仍不失为较为理想的抗Hp治疗组合。①呋喃唑酮0.1g，阿莫西林0.5g，甲硝唑0.25g，每日各服3次，疗程5d，其有效率可达75％。该疗法的最大优点是疗程短，服药次数最少，而且Hp且感染发生率低。②CBS120mg，甲硝唑200mg，每日各服4次，强力霉素0.1，每日2次，疗程4周，其Hp根除率为15％，该疗法中的优点是减少了标准三联疗法中的服药次数，同时由于强力霉素是肾外排泄，因而减轻了药物对肾脏的损害，但是该疗法的胃肠副反应如恶心较标准三联更为明显。

　　3.2　质子泵抑制剂（PP1）—抗生素联合

　　3.2.1　三联疗法

　　为了克服标准三联疗法中对治疗依从性和细菌耐药性的问题，产生了一个不含甲硝唑的二联用药方案：PP1，包括奥美拉唑、兰索拉唑（Lanxoprzaole）或潘妥拉唑(Pantoprazole)加一种适当抗生素，如阿莫西林、克拉霉素(Clarithromycin)或罗红霉素(roxithromycin)的二联给药。所谓“新二联”系指奥美拉唑＋阿莫西林（或克拉霉素），二者合用不仅提高Hp清除率（可达85.9％），而且使症状迅状迅速缓解溃疡愈合快，副反应小，病人依从性好。所以目前认为“新二联”对Hp相关性溃疡是较理想的治疗方案。

　　3.2.2　新三联疗法

　　 ①奥美拉唑＋铋剂＋甲硝唑，治疗1周，结果Hp根除率可达95％。②奥美拉唑＋阿莫西林＋他咪唑，其疗效与标准三联疗效相仿，但疗程短，副作用少。

　　3.2.3　四联疗法

　　是在任何一种没有奥美拉唑三联疗法的基础上加用奥美拉唑的四联根除疗法，可明显提高疗效，但依从性差。

　　3.3　枸橼酸雷尼替丁（RBC）疗法

　　 RBC是英国葛兰素（Glaxo）公司最新研制出的一个新型化合物，它是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体外研究表明。RBC对Hp具有抑菌和杀菌的双重活性，与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500mg，每日4次或克拉霉素250mg，每日4次，根除率可分别达89％和83％。这种治疗由于只接受2种药片，依从必末比三联治疗好的多。

　　4　中药疗法

　　乌梅、大黄、黄连、丹皮等单用可有轻度抑制Hp生长作用。如人参、丹参配丹皮或丹参配黄柏，抑菌作用可增强。更为值得注意的是，黄连、丹参、三七、白花蛇舌草9味中药中优先任何三者联用均较单味应用的抑菌作用增强。“胃忧愈”为重用党参加木香、川朴，健脾理气，应用丹参活血化瘀，改善胃部血液循环与供氧状态。针对Hp选用黄连、丹皮、白芍的中药方剂，具有杀灭Hp促进胃粘液分泌，强化胃粘液和粘液—碳酸氢盐屏障，提高溃疡愈合质量作用 。胡伏莲等采用中药三黄片（由黄连、黄芩及大黄组成，河北承德黄片（由黄连、黄芩及大黄组成，河北承德制药厂生产）治疗Hp相关性慢性胃炎，Hp清除率为64.4％，与得乐冲剂对照组相比大致相同。

　　姚希贤等根据药物敏感试验，采用“胃忧愈”加乌梅、黄连、丹皮等清热解毒药组成“灭Hp煎剂”抗Hp治疗，Hp清除率与根除率分别为87.5％与75％，疗效与二联组（铋剂＋甲硝唑＋灭Hp煎剂）的疗效与现用标准三联组疗效相当（87.5％）。四联组（标准三联＋灭Hp煎剂）的疗效更佳。中西医结合联用“灭Hp煎剂”的特点：①疗效较高；②副作用减少；③溃疡的愈合质量提高。当然国内很多专家在中药有中医医结合治疗Hp相关性胃病方面进行了尝试和实验，取得非常满意的成果。显示了极大的优越性和必要性。因此，在实验研究的基础上采用中西医结合二或三联用药，为提高愈合质量和Hp根除率，减轻副作用降低复发率，开辟了一条大有希望和前景和治疗途径。

　　另外，中山医大一院应用HpFelis感染的小鼠模型进行了免疫预防Hp感染的实验研究，结果显示通过口服途径，在免疫佐剂的辅助下可获得对Hp的有效免疫力，并可持续很长时间，但能否应用临床，还有待进一步的研究。

方玉春¹　李淑萍²　李继亭³　谢莉¹

¹黑龙江农垦三江食品公司医院（佳木斯 154002）

²黑龙江农垦859农场医院（饶河 156326）