保留幽门回结肠间置代胃在全胃切除术中的应用

肿瘤防治杂志 2000年第2期第17卷 技术革新与经验交流

作者：穆玉恕　李宗峰　陈敬莲　黄建光　郭兆伦

单位：穆玉恕　李宗峰　陈敬莲　黄建光　郭兆伦(山东省东平县人民医院外科　东平县　271500)

关键词：贲门癌；全胃切除术；结肠间置代胃

　　中图分类号：R735；R730.56　　文献标识码：B　　文章编号：1009-4571(2000)02-0196-01

　　1994年10月以来，我们对6例贲门癌病人施行了保留幽门的全胃切除回结肠间置代胃术，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组男5例，女1例，年龄48～56岁，平均52岁，病程6～11个月。病变均已浸润胃小弯，浸润食管下段最长者4　cm。术前胃镜检查及活检证实为腺癌5例、粘液性腺癌1例。术中同时行脾及胰尾切除2例。

　　1.2　手术方法

　　手术采用左胸腹联合切口，上腹斜切口过中线。先行腹腔探查，确定病变范围后，再将切口扩大到胸部，经第7肋间进胸。游离全胃，清除淋巴结。按根治要求，距肿瘤近端5　cm切断食管，距幽门3　cm左右切断胃窦，切除肿瘤标本。仔细观察右结肠动脉的分布及其吻合弓的情况，用无损伤血管钳暂时阻断回结肠动脉、静脉5　min，同时在结肠拟切断处阻断结肠中动脉的血源，如回肠末端及部分升结肠的小动脉搏动良好，小静脉无阻塞现象，肠壁色泽及蠕动均正常，即可切取末端回肠7～8　cm，盲肠和升结肠18～20　cm，做间置肠管，带右结肠动脉蒂，同时行阑尾切除。在结肠中动脉左侧，将横结肠系膜剪开，经此裂孔，将间置肠管提到横结肠系膜上方备用。行回肠升结肠端端吻合。将间置肠管的肠腔用含庆大霉素12万单位的500　ml盐水冲洗干净后，将回肠端提至胸腔与食管行端端吻合，结肠端与幽门端端吻合。彻底冲洗胸腹腔，幽门吻合口处放置引流管。缝合膈肌，固定间置肠管。于第8肋间放置胸腔闭式引流管后，关胸、关腹。

　　1.3　结果

　　本组6例无手术死亡及吻合口瘘，并发切口感染和肋软骨炎1例。全组术后3个月行上消化道钡餐造影，食管回肠吻合口直径均大于1　cm。回肠段未见钡剂潴留现象，吞服钡剂250～300　ml后间置肠段无明显扩张，取头低足高位，无钡剂返流入食管。钡剂在结肠内存留时间0.5～3　h，与稀稠有关。全组病人均获随访，无返流性食管炎和倾倒综合征的表现。每日进餐3～5次，每餐进食200～300　g，术后3个月体重恢复到术前水平或略有增加。分别生存37个月(健在)、28个月(死亡)、26个月(死亡)、14个月(死亡)、11个月(健在)、9个月(健在)。

　　2　讨论

　　全胃切除后有很多胃肠重建方式，其中以双腔或三腔空肠代胃的术式较常用。但这些术式存在食物不通过十二指肠，消化液的分泌失去进食后的同步化，并且不能防止返流，不能使食物缓慢地进入小肠等弊端，严重影响了贮存、消化和吸收功能。采用保留幽门的全胃切除回结肠间置代胃治疗贲门癌，其主要优点：①构成一解剖学单位不受扩散性局部浸润性贲门癌影响，并在胃的区域淋巴引流以外；②结肠系膜较长，血管弓相互连接，伸展性较好，有足够的长度移植到胸腔与食管吻合，无因残胃或空肠提高到胸腔重建消化困难之虑，可最大限度地按根治标准切除肿瘤组织；③回肠和食管有适宜的口径和长度，可达到无张力吻合；④存在一天然的抗返流屏障——回盲瓣，能更好地预防返流性食管炎的发生；⑤结肠抗酸碱能力强，不易发生消化性结肠炎，同时结肠本身相对较粗，取18～20　cm间置代胃，具有近似生理性胃的贮存、混和食物的功能；⑥保留幽门后使其具有了接近生理胃排空时间。食物经生理途径逐渐进入十二指肠，有助于肠道的消化、吸收。

　　吻合口瘘是贲门癌切除术后最严重的并发症和死亡原因。结肠间置代胃术存在3个吻合口，并且结肠相对壁薄，血运相对较差，肠腔内细菌较多，这就增加了吻合口瘘的危险性。因此，手术病人术前除积极改善全身营养状况外，还要作好充分的肠道准备，手术前3天开始进流质饮食，服用庆大霉素及甲硝唑，手术前1天下午4 点服20%甘露醇250　ml，术日晨清洁灌肠。术中将间置肠管用抗生素盐水反复冲洗干净，直到无粪渣为止。术后保持胃肠减压管及各引流管通畅，给予必要的支持治疗，可以减少吻合口瘘的发生率。

收稿日期：1999-09-02

修回日期：1999-10-29