原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤19例分析
中华儿科杂志 1998年第5期第36卷 临床经验交流
作者：高怡瑾 吴 姜荣 高解春
单位：200032 上海医科大学儿科医院(姜荣现在南通医学院附属医院儿科)
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是儿童期第3位恶性肿瘤。与成人不同，儿童NHL结外侵犯较多见，胃肠道是NHL最常见的结外受侵犯部位，国内外有关报道不多。本院1970年1月～1997年6月共收治19例原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤（PGI-NHL），这些病例均无浅表淋巴结肿大而以消化道症状或体征为最早临床表现。在剖腹探查时发现肿块主要在胃肠道，伴或不伴有邻近器官浸润、腹腔淋巴结肿大，并有组织学证据［1］。现将PGI-NHL的临床特点、病理及预后报道如下。
一般资料：19例中，男15例，女4例（男∶女为3.75∶1）。起病年龄3～12岁（中位年龄7岁）。肿瘤原发部位：胃1例，小肠10例（回肠8例），大肠8例（盲肠4例）。
常见的临床表现为间歇性腹痛（17/19）；腹部肿块（9/19）；肠套叠（7/19，其中反复发作者6例，7例均发生在回盲部或远端回肠）；呕吐（5/19）；便血（5/19，均为发生肠套叠者）；消瘦（4/19）；发热（3/19）。本组中8例因急腹症（急性肠梗阻、肠套叠、肠穿孔）而急诊入院手术。术前检查8/19例有轻～中度贫血，19例患儿外周血白细胞计数、分类及形态均正常（包括1例骨髓受犯者，其首次骨髓检查发现原始＋幼稚淋巴细胞为93％。但未经治疗6天后又重复骨髓检查发现原始＋幼稚淋巴细胞仅2％）。12/19例影像学检查（B超、CT、X线）提示有腹部肿块。
根据AnnArbor法进行分期：Ⅱ期5例，ⅡE期11例，Ⅲ期2例（均为肝脏受侵犯，手术中发现回盲部巨大肿块，肝脏表面有黄豆大小结节），Ⅳ期1例（骨髓受侵犯）。病理类型依据1985年第4届全国淋巴瘤学术座谈会修订的NHL工作分类及1982年美国国家癌症研究所提出的NHL病理分型：高度恶性10例（7例为弥漫性无裂细胞性；2例淋巴母细胞性；1例Burkitt淋巴瘤），中度恶性4例（3例弥漫性裂细胞性；1例弥漫性裂-无裂细胞性），低度恶性5例（3例淋巴浆细胞性；2例淋巴细胞性）。经免疫组化证实（CD20、BLA-36、K链等阳性）9例B细胞性。
治疗及随访：19例中，4例失访，随访率78.9％，随访时间5个月～13年。本组资料中，单纯手术切除3/19例，其中1例失访，1例（ⅡE）术后9个月死于感染，1例（Ⅱ）已存活22个月，仍在随访中。6/19例行姑息性手术切除，其中2例失访，2例（Ⅱ，ⅡE）术后未化疗者术后半年内死亡，2例坚持术后化疗者1例（Ⅱ）已存活18个月，1例（Ⅲ）已存活13个月，尚在继续治疗随访中。10/19例手术完全切除并加术后化疗（其中2例除化疗外辅加放疗），其中5例（均为Ⅱ）已存活5年以上（最大1例已存活13年），1例（Ⅱ）随访至55个月时失访，当时患儿无病生存平时能从事农村体力劳动，1例随访至7个月失访，另3例已分别存活5个月（Ⅳ）、23个月（ⅡE）、52个月（ⅡE）。化疗方案以CHOP（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松）、COP（环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）为主。近年采用COMP（环磷酰胺，长春新碱，氨甲喋呤，泼尼松）、CHOA（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，阿糖胞苷）及IVOM（异环磷酰胺，鬼臼乙叉甙，长春新碱，氨甲喋呤）等方案。
讨论：胃肠道肿瘤是成人最常见肿瘤，约占恶性肿瘤总数的30％～40％，而在小儿仅占儿童期恶性肿瘤的3％左右，其中以PGI-NHL最常见。上海第二医科大学附属新华医院报道，24例胃肠道肉瘤中本病占75%(18/24)。本院1959～1988年间21例小儿胃肠道肿瘤中PGI-NHL占48%(10/21)。胃肠道是儿童NHL最常见结外原发部位，约占15％～20％。本组19例PGI-NHL占同期本院NHL的14％，与文献报道相似。成人PGI-NHL多见于胃，儿童常见于肠道，尤其多见于回肠和回盲部。本组中原发于肠道占18/19，其中回肠和回盲部共12例。PGI-NHL起源于鸟类法氏囊消化道B淋巴细胞，故为B淋巴细胞性。本组19例中B细胞性占68％（13/19），9例经免疫组化证实，4例病理形态上与B细胞关系密切（如Burkitt淋巴瘤，淋巴浆细胞性淋巴瘤，弥漫性小无裂细胞性等）。
小儿PGI-NHL的临床表现缺乏特异性，以间歇性脐周或右下腹痛（与回盲部病变有关）和腹部包块最常见。39％的原发性回盲部NHL小儿会出现肠套叠，多为反复发作亚急性肠套叠［2］。本组7例肠套叠患儿中6例病变位于回盲部，都有反复肠套叠表现。本组19例无一例获术前诊断。手术是确诊及治疗PGI-NHL的重要方法［2］。既可解除病人肠道梗阻症状，又可提供可靠的组织学、病理学诊断和临床分期等重要的与预后有关的资料，且单纯手术根治切除可治愈相当一部分Ⅰ期病人。
PGI-NHL的治疗，近年多采用手术切除加术后化疗或局部放疗及中枢神经系统三联鞘注（III，IV期）的综合治疗措施［2,3］。美国St.Jude儿童医院报道59例PGI-NHL，5年无病生存率Ⅱ期为97％，Ⅲ期为53％［2］。本组长期生存5例也均为手术后坚持化疗者。但在化疗时应注意化疗药物的毒副作用。本组中1例存活13年者曾用COPP方案（环磷酰胺，长春新碱，甲基苄肼，泼尼松）14个疗程，婚后无生育能力，精液检查无精子生成，估计与烷化剂对生殖系统毒性有关。另1例随访治疗7个月后在当地医院不恰当使用蒽环类药物（柔红霉素、阿霉素等），累积剂量大于330 mg/m2，发生严重的心肌病，心功能不全，影响生活质量。目前主张依据NHL的免疫表型、临床分期采用不同化疗方案［3］，对B细胞性NHL（PGL-NHL多为B细胞性）采用COMP方案；Ⅰ、Ⅱ期病人术后采用短期化疗（6个月）或局部放疗，或应用COMP方案6～9个月，或先用CHOP方案9周，再给予6-MP（6-巯基嘌呤）和MTX（氨甲喋呤）维持治疗6个月。因多数研究表明B细胞淋巴瘤的复发多在治疗开始后8个月内，在化疗强度足够的情况下，过长时间的治疗对病人并无益处。对于Ⅲ、Ⅳ期病人，需在COMP方案基础上加入大剂量CTX（环磷酰胺1～1.2 g/m2）和MTX 2～5 g/m2。这样可使Ⅲ、Ⅳ期NHL的5年生存率达60％～70％以上。
参考文献
1 蔡则骥,卢家祥,潘文生,等.124例原发性结外淋巴瘤的临床病理研究.中华血液学杂志，1992，13：75-77.
2 Fleming ID,Turk PS, Murphy SB, et al. Surgical Implications of Primary Gastrointestinal Lymphoma of childhood. Arch Surg, 1990, 125:252-256.
3 卢新天，孙桂香，于载泺.小儿非霍奇金淋巴瘤的治疗现状.国外医学输血与血液学分册，1996，19：1-4.
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