162例胃肠道间质瘤的临床病理学及免疫表型特征

中华肿瘤杂志 1998年第4期第0卷 临床研究

作者：赵海潞　李红芬　王淑琴　栗安刚　刘小平　游联璧

单位：100853 北京，解放军总医院病理科(赵海潞、李红芬、王淑琴、栗安刚、游联璧)，普外科(刘小平)

　　关键词： 胃肠肿瘤/病理学；间质瘤/病理学；免疫组织化学；免疫表型分型

　　【摘要】　目的　阐明胃肠道间质瘤的临床病理学与免疫表型特征。方法　收集162例胃肠道间质瘤临床病理学资料，其中46例进行免疫组织化学染色。标记抗体为波形蛋白（vimentin）、CD34、肌特异性肌纤蛋白(MSA)、平滑肌特异性肌纤蛋白(SMA)、S-100蛋白、神经特异性烯醇化酶(NSE)、突触素(SYN)、细胞角蛋白(CK)、癌胚抗原(CEA)、白细胞共同抗原(LCA)等10种抗体。结果　病理学上肿瘤起源于胃肠道肌层，直径为0.5～43 cm ，55％为恶性。 免疫表型特征为vimentin，占100％、CD34，占64％、MSA，占47％、SMA，占41％、NSE，占61％、S-100蛋白，占19％、SYN，占15％。胃肠道间质瘤不表达CK、CEA、LCA。结论　间质瘤为起源于胃肠道肌层的最常见间叶性肿瘤，消化道出血与腹部包块为最常见症状。最常见的细胞学特征为梭形细胞和上皮样细胞。肿瘤的大小、核分裂相是关系到肿瘤良恶性和患者预后、生存的最重要因素。免疫组化证实仅有部分肿瘤具有不完全的平滑肌、神经或双向分化特征。

　　The clinicopathological and immunophenotypical features of 162 cases of gastrointestinal stromal tumor　Zhao Hailu, Li Hongfen, Wang Suqin, et al. Department of Pathology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853

　　【Abstract】　Objective　To demonstrate the clinicopathological and immunophenotypical features of gastrointestinal stromal tumor (GIST).Methods　One hundred and sixty-two cases of GIST were retrospectively studied. Among them, forty-six cases were immunostained using antibodies against vimentin, CD34, muscle specific actin (MSA), smooth muscle actin (SMA), neuron specific enolase(NSE), S-100 protein, synaptophysin (SYN), cytokeratin(CK), CEA, LCA.Results　Clinically, male patients predominated with a male to female ratio of 3.8∶1. The average age was 50 (range 6～74). The most common symptoms were gastrointestinal bleeding and abdominal mass in 45% and 39% of the cases, respectively. The common anatomical locations were stomach (43%), ileum (20%), jejunum (18%). Pathologically, all the tumor arose from the muscular layer. The tumor diameter varied from 0.5 to 43cm. In 55% of the cases, the tumor was malignant. The main component cell types were spindle and epithelioid in appearance. Immunophenotypically, percentage of positivity for the 10 antibodies was as follows: vimentin, 100％(39/39), CD34, 64％(23/36), MSA, 47％(16/34), SMA, 41％(14/34), NSE, 61％(17/28), S-100 protein, 19％(4/21), SYN, 15％(3/20）, CK, CEA, and LCA were negetive.Conclusion　GIST is the most common mesenchymal tumor of the gastrointestinal tract. Immunostaining confirms that only some of the GIST shows partial differentiation toward smooth muscle, neuron, or both.

　　【Subject words】　Gastrointestinal neoplasms/pathology　　Stromal tumor/pathologyImmunohistochemistry　　Immunophenotyping

　　胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）的研究是目前消化道临床病理学的热点^［1～3］。由于临床上对GIST认识不足，常使GIST的确诊和及时治疗遇到困难。在会诊、临床病理讨论会及读片会时GIST也常常成为争论病例。因此，我们旨在阐明GIST的临床与病理学特征及其免疫表型特征。

材料与方法

　　1.一般资料：收集1987年～1997年9月期间资料完整、病理诊断明确的GIST患者共162例。复习临床资料及所有病理切片，每例切片为3～37张，平均为7张。

　　162例GIST患者中，男性128例，女性34例，男女之比为3.8∶1。年龄6～74岁，平均50.0±15.2岁。临床表现为：呕血、血便73例，占45.1％；包块63例，占38.9％；腹痛29例，占17.9％；腹部不适21例，占13.0％；消化不良13例，占8.0％；无症状31例，占19.1％。103例GIST手术前曾进行内窥镜检查，镜下形状不一，病变呈蕈伞样、环状、分叶状肿块。外观粉红色或白色。76例GIST内窥镜下表面可见一个或多个中心溃疡。本组GIST发生在胃者70例，占43.2％；回肠32例，占19.8％；空肠29例，17.9％；十二指肠16例，占9.9％；直肠8例，占4.9％；结肠7例，占4.3％。70例胃部GIST患者中，发生于贲门者11例，胃底13例，胃体38例，胃角4例，幽门4例。

　　2.免疫组织化学技术：162例GIST中，有46例曾进行了免疫组织化学染色。标记的抗体为波形蛋白（vimentin）、 CD34、肌特异性肌纤蛋白(muscle specific actin，MSA)、平滑肌特异性肌纤蛋白(smooth muscle actin，SMA)、神经特异性烯醇化酶(neuron specific enolase， NSE)、突触素(synaptophysin，SYN)、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)、癌胚抗原(CEA)、白细胞共同抗原(LCA)和S-100蛋白等10种。方法为标记的链菌素亲和素－生物素法。所用试剂购自美国DAKO公司的北京代理处。每次染色均设立阳性与阴性对照片。

结果

　　1.病理学特征：162例GIST患者均起源于胃肠道的肌层组织，呈内生性或外生性生长。肿瘤的最大径为0.5～43 cm不等，肿块最重1 150 g。肿瘤为单发结节者115例，占71.0％；2个或多个结节者47例，占29.0％。结节最多者达26个。伴有粘膜溃疡者78例，占48％。本组恶性间质瘤或称为间质肉瘤(gastrointestinal stromal sarcoma, GISS)者89例，占54.9％)。表现为：肿瘤体积大(直径超过5.5 cm者86例, 其余3例分别为4.8 cm、5.0 cm和5.3 cm)、平均核分裂相为26/50HPF(2～307/50HPF)、细胞密度高、肿瘤内坏死(37例)、侵犯邻近组织脏器(侵犯粘膜32例，脾脏、胰腺、结肠等邻近脏器各1例)、复发(28例，复发3～7次不等)和转移(肝转移者9例, 淋巴结转移1例)。89例GISS患者中，胃恶性间质瘤25例，小肠53例，大肠 11例。

　　2.组织学特征：GIST的细胞形态和组织学生长方式多种多样。基本细胞类型为梭形细胞和上皮样细胞。162例GIST患者均见有梭形细胞，其胞浆红染，核长形，两端钝圆或细长，染色质分散或深染，核仁不明显。梭形细胞常常形成编制状、轮辐状或栅栏状。134例GIST中可见上皮样细胞，瘤细胞常排列成片状或巢状，圆形、多极，胞浆丰富、淡染或核周空晕，见于肿瘤周围部分。浆细胞样、印戒样或颗粒细胞、小细胞、多核细胞，甚至奇异细胞为少见形态。间质改变包括粘液变性、透明变性、出血、钙化、炎细胞浸润、微囊性变性等，梭形细胞内或细胞外还可见丝团样（skeinoid）纤维，呈球形，嗜伊红性。

　　3.免疫表型特征：S-100蛋白和NSE阳性时瘤细胞的胞浆和胞核均着棕黄色。其余8种抗体阳性时均为细胞膜和(或)胞浆着色。MSA与SMA的阳性分布仅为散在、局灶。46例GIST中良性17例，恶性29例。良恶性GIST的免疫表型无明显差异。梭形细胞和上皮样细胞的10种抗体染色无明显差别。GIST的阳性表达率依次为vimentin(100％)、CD34(64％)、NSE(61％)、MSA (47％)、SMA(41％)、S-100蛋白(19％)和SYN(15％)。仅表达vimentin 者4例，仅表达vimentin 和CD34者6例，MSA或SMA有一种阳性者19例，同时表达vimentin 、CD34、MSA和SMA者14例，肌源性标记物MSA或SMA与神经源性标记物NSE、S-100蛋白或SYN同时表达者3例。NSE与S-100蛋白或SYN同时表达者各1例。GIST不表达上皮性标记物CK、CEA，不表达淋巴细胞标记物LCA。

讨论

　　1.胃肠道间质瘤的概念：“胃肠道间质瘤”一词由Mazur等^［4］于1983年根据肿瘤的分化特征而提出。近15年的临床病理学研究证实，大多数GIST无或仅具有部分、不完全的分化特征，少部分具有完全的平滑肌、神经、自主神经及节细胞性分化特征^{［5, 6］}。GIST是具有异质性的一组肿瘤，其组织学形态、免疫组化染色特征、超微结构发现、生物学行为均不一致。免疫组化染色和(或)超微结构观察无或仅具有部分、不完全的平滑肌、神经、自主神经(节细胞性)、甚至混合性分化特征。通过我们对162例GIST患者的观察，其主要临床表现为消化道出血、腹部包块等非特异症状，男性多见，平均发病年龄为50岁，胃部好发，与胃肠道上皮发生的癌不易区分。GIST的确诊需要病理组织学检查。免疫组化染色证实56％的GIST具有不完全的肌源性分化；17％的GIST不具有任何分化特征，即仅仅表达vimentin 和CD34；15％的GIST同时具有肌样和神经双向分化。

　　2.胃肠道间质瘤的良恶性：GIST的良恶性是临床医师和病理医师最为关注的问题。162例GIST患者中，89例为恶性，表现为肿瘤大、分裂相易见、细胞密度高、侵犯粘膜、肿瘤内坏死，甚至复发、转移。GIST的临床恶性指标包括腹部包块迅速长大，肿瘤导致患者体重下降，就诊时已出现组织学证实的肝脏转移，术中发现肿瘤侵犯邻近器官或肿瘤已播散至腹膜形成多发结节等。内窥镜检查时发现粘膜溃疡并不表明为恶性。食道、直肠或胃偶然发现的小肿瘤常常为良性，小肠发生的GIST常常为恶性^［7］。免疫表型主要表明细胞的分化程度或方向，免疫染色结果与部位、大小、细胞密度无关，与GIST的生物学行为之间尚未证实存在必然的关系，良恶性GIST的免疫表型基本相同^{［5, 6］}。因此，目前免疫表型特征并不作为GIST良恶性的判断指标。

　　GIST的组织学恶性指标以肿瘤大小和核分裂相最为重要。胃间质瘤的大小与转移的关系为：≤5 cm者为0，6～10 cm者为30％，＞10 cm者为60％。4～9 cm的肠道间质瘤约50％于术后5年内发生转移^［7］。因此，胃GIST＞5.5 cm、肠GIST＞4 cm时即认为具有恶性潜能。GIST分裂相为1～5/50HPF时转移率为0％～50％。＞10/10HPF为高度恶性GISS，平均存活时间仅有25个月，5年内死亡率为100％，趋向于发生骨转移和全身播散；≤10/10HPF时为低度恶性，平均存活时间为98个月，5年死亡率不足25％，趋向于仅仅发生肝脏和肺脏转移^{［2, 7］}。Brainard等^［8］观察了39例小肠GIST，发现预后差的因素依次为肿瘤大小＞5 cm、分裂相＞5/50HPF、高细胞密度、器官样生长方式不占优势、缺乏丝团样纤维、显著核多形性、粘膜浸润、肿瘤坏死，其中肿瘤的大小和核分裂相是关系到肿瘤良恶性和患者预后、生存的最重要因素。

参考文献

　　1赵海潞, 纪小龙. 消化道间叶性肿瘤的新认识. 新消化病学杂志, 1996, 4: 100-101.

　　2赵海潞, 刘忠, 纪小龙. 胃肠道间质瘤的临床病理学特征. 诊断病理学杂志, 1997, 4: 44-45.

　　3Suster S. Gastrointestinal stromal tumors. Semin Diagn Pathol, 1996, 13: 297-313.

　　4Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors: reappraisal of histogenesis. Am J Surg pathol, 1983, 7: 507-519.

　　5Miettinen M, Virolainen M, Rikala MS. Gastrointestinal stromal tumor-value of CD34 antigen in their identification and Separation from true leiomyomas and schwannomas. Am J Surg Pathol, 1995, 19: 207-216.

　　6Franquemont DW, Frierson HF. Muscle differentiation and clinicopathologic features of gastrointestinal stromal tumors. Am J Surg Pathol, 1992, 16: 947-954.

　　7Lewin KJ, Riddell RH. Mesenchymal tumors. In: Lewin KJ, Riddell RH, Weinstein WM, eds. Gastrointestinal Pathology and its Clinical Implications. 1st ed. New York : igaku-Shoin. 1992. 284-341.

　　8Brainard JA, Goldblum JR. Stromal tumors of the jejunum and ileum: a clinicopathologic study of 39 cases. Am J Surg Pathol, 1997, 21: 407-416.

(收稿：1997-12-22　　修回：1998-02-19)