医学前沿：拉米夫定治疗HBeAg阴性乙型肝炎的研究进展

　　据《中华肝脏病杂志》报道：重庆医科大学病毒性肝炎研究所张定凤教授撰文评述了该进展。乙型肝炎为我国常见病、多发病,且易转为慢性, 甚至发展为肝硬化及肝癌。

　　乙型肝炎在病程中或治疗后出现HBeAg/抗-HBe转换、HBV DNA转阴、肝功能转为正常，认为系疾病缓解的标志。但部分病人出现HBeAg/抗-HBe转换后，HBV DNA仍然阳性, 肝脏病变仍持续进展, 可能由于HBV DNA出现前C区(1896位核苷G-A变异) 或C区启动区突变(1762位核苷A-T变异，1764 G-A变异)，不能形成HBeAg，但病毒仍能复制及装配。HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）经过核酸序列测定，证实有前C区或C区启动区突变的占30%～60%我国部分省市检测HBeAg阴性CHB经过核酸序列测定，证实有前C区或C区启动区突变的占17.6%～78.9%，而HBeAg阳性。乙型肝炎病毒（HBV）有基因前C区变异和野株并存者也占2.9%～50%[1]。HBV基因前C区变异和病毒基因分型有关，南欧地区以D型多见，或和前C区或C区启动区突变多见有关。HBeAg阴性CHB不伴前C区或C区启动区突变者可能为HBV低复制状态。

　　近年来发现乙型肝炎自然康复或抗病毒治疗后康复，均可较长期在体内有低水平HBV DNA复制，不一定伴基因变异，病情不断进展，可以发展成为肝硬化或肝癌,称之为HBV低复制状态。HBV基因前C区变异和其低复制状态都是体内免疫压力或治疗压力的结果，对病情发展的影响主要取决于机体免疫状态，病毒变异株的作用有限。长期以来对HBeAg阴性CHB的治疗主要采用干扰素，约30%～50%病例的HBV DNA转阴，停药后大多复发，对其治疗方法仍是一个未解决的难题。近年来有较多报告采用拉米夫定治疗HBeAg阴性CHB取得较好的效果。

　　文章从五个方面报告了进展情况。

　　1. 拉米夫定治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的效果。目前对HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗研究多采用高度灵敏的PCR或amplicor方法测定HBV DNA，多未进行HBV基因变异的检测， 其中可能伴有HBV低复制状态。

　　2. 治疗结束后随访结果。停药后持续疗效虽然不十分理想，（如Tassopoulos等报告用Lamivudine治疗124例52周，停药6月后HBV DNA复发率达67%，ALT复发者占48%。Santantonio等治疗52周停药1～12月HBV及ALT复发者占74%）但上述结果和HBeAg阳性乙型肝炎用Lamivudine治疗1年，HBeAg/抗-HBe转换及完全应答仅16%～18%相比，其效果似不逊色。

　　目前问题在于缺少一个明确停药指标可以预测持续疗效。

　　3. Lamivudine治疗HBeAg阴性乙型肝炎出现反跳或YMDD变异和HBeAg阳性乙型肝炎相似，持续治疗中可以出现生物化学或HBV DNA反跳，其反跳率各家报告结果不一，常见于治疗一年后，13篇文献报告,HBeAg阴性乙型肝炎经Lamivudine治疗12月后YMDD变异出现率约为0～27%。显然较HBeAg阳性乙型肝炎为低。

　　4. 药物安全性和不良反应 Lamivudine对HBeAg阴性乙型肝炎治疗的安全性良好，其副反应和安慰剂组相似，治疗过程中ALT升高在对照组为19%，而治疗组仅为8%，可能反映了乙型肝炎本身的活动性。1例出现纤维化一过性肌酐升高，4例出现一过性磷酸激酶升高，均未出现胰腺炎的征象。

　　5. Lamivudine在治疗HBeAg阴性乙型肝炎中的地位

《中华肝脏病杂志》2001年第9卷第1期