病毒性肝炎和肝病防治的突破及进展

来自第11届病毒性肝炎和肝病国际研讨会的报道

　　2003年4月6日至10日，第11届国际病毒性肝炎和肝病研讨会在澳大利亚悉尼市举行。本次会议反映了近3年来在病毒性肝炎基础和临床研究方面的重要进展和突破。

　　基础研究

　　■病毒和宿主细胞的相互作用

　　迄今研究HCV的最大障碍仍然是缺乏有效的体外培养体系，缺乏小动物实验模型。洛克菲勒大学Rice等近来成功构建了HCV亚基因复制子，并成功地将感染细胞筛选出来。值得重视的是，他们建立的体外细胞模型有利于深入研究HCV遗传变异和生化代谢特点、HCV对宿主细胞作用、抗HCV药物的筛选和评价以及HCV耐药性的产生机制。

　　■宿主抗病毒免疫应答的新进展

　　在慢性HCV感染方面，利用黑猩猩作为研究模型，当黑猩猩体内99％以上的CD8细胞或者CD4细胞缺失时，用100倍的CID50丙型肝炎病毒感染动物，可长时间维持病毒血症，而没有诱发机体的抗病毒作用，表明CD4和CD8淋巴细胞在机体抗病毒免疫应答中具有不可替代的作用。

　　近来，Chisari实验室在抗HBV免疫学理论研究上又有新的突破。他们利用HBV转基因小鼠模型，证实了病毒激活的CTL、NK、NKT和抗原呈递细胞除了杀伤病毒感染的细胞之外，都能产生炎症细胞因子（特别是IFN－γ、IFN－α／β和TNF－α等），后者通过非溶解性机制激活细胞内两个重要的抗病毒途径，阻断HBV感染。首先，细胞因子通过抑制病毒装配或加速HBV复制所依赖的核衣壳颗粒降解；其次可以破坏病毒RNA的稳定性，阻断病毒的生成途径。由此可见，上述免疫细胞通过细胞裂解和非细胞病变的两种机制共同发挥抗病毒效应。

　　■预防和治疗型疫苗以及新生物技术的应用

　　当前，针对HCV基因特点设计了小分子干扰RNA（siRNA），后者很可能发展成为新的抗病毒治疗药物。Wilson等设计了6条siRNA，发现针对HCV RNA NS5b区的siRNA6188和siRNA6367可以产生最大限度的抗病毒效果。而且siRNA也可以导致负链HCV复制子RNA水平下降，表明RNA诱导的静默复合体RISC也有降解HCV复制的中间体即负链HCV RNA的作用。上述实验在体外条件下已经证明，在人类肝脏细胞中，siRNA介导的途径促进HCV RNA的降解，所以siRNA可能是治疗丙肝感染的有效方式，结合干扰素和利巴韦林治疗，可能导致慢性丙肝病毒从肝脏中清除。

　　■肝炎病毒演变和自然病程

　　现在认为，造成HCV持续感染的主要因素是：（1）病毒逃脱了机体天然免疫应答的攻击，包括天然免疫功能低下和抑制干扰素的产生；（2）逃脱了机体特异性免疫应答的攻击，例如病毒基因变异逃脱体液免疫和细胞免疫反应，免疫效应细胞受损，特异性免疫应答反应功能低下和病毒对免疫系统的直接抑制作用；（3）病毒隐藏在免疫反应豁免的部位。

　　相比之下，目前对HBV在体内的生活周期比较清楚。例如，在体内HBV被清除的动力学变化的3个方面（如图1所示），（1）从循环的HBV和阻止新的HBV产生方面取得了很好的研究进展，（2）但是对HBV“未感染”的肝细胞和“已感染”的肝细胞方面的内容了解有限，（3）特别是关于清除感染肝细胞的cccDNA病毒库和肝外组织中病毒库方面的研究甚少，后者可能与机体的抗病毒免疫应答有很大的关系。

　　图1 慢性乙肝抗病毒治疗的病毒载量动态变化

　　临床治疗新进展

　　密歇根大学Lok作了关于“慢性病毒性肝炎治疗中能否彻底清除病毒”的精彩报告。她首先总结了清除体内病毒的好处：在停止治疗后，有效的反应仍然持续存在；病程进展将被阻止；已经产生的肝脏损害将会缓解，病毒复制将不再发生；病人之间、病人与社会之间的病毒传播会被阻断。Lok将病毒清除定义为：病毒从病人体内完全清除，而且要求检测方法标准化，能检测到1 拷贝／ml的水平，要求血清中检测不出病毒基因能代表病毒从肝脏中清除。

　　应该指出，乙型肝炎和丙型肝炎属于两种不同的情形：第一、丙肝的病毒清除研究结果尚令人鼓舞，例如病毒载量检测方法已经标准化，应用新近推出的转录介导扩增（TMA）方法敏感度可达到5～10拷贝／ml，而且持续半年以上检测不出血清中HCV RNA，可表明病毒从肝脏中清除，一般随访8年以上95％的病人表现出持续的病毒学反应（SVR）。第二、乙肝的情况则不同，原因是：①目前HBV DNA检测敏感度可达100～500拷贝／ml，但方法尚未完全标准化；②在急性乙肝恢复10年后产生表面抗原，其血清中还能检测到HBV DNA；③当血清中DNA检测不出时，患者外周血和肝脏中还能检出HBV DNA；④在血清中长期检测不出HBV DNA时，HBsAg和（或）HBeAg还能被检出。

　　上述现象说明，HBV感染后很少达到病毒完全清除，现在认为主要是下列原因所致：①HBV在肝脏之外存在病毒库；②HBV DNA整合到人体基因组中；③病毒感染的肝细胞中可能存在许多病毒；④体内存在稳定的cccDNA（HBV转录中间体），后者对抗病毒治疗具有耐药性。临床上出现病毒耐药的指征通常是：短期内病毒载量增加显著（≥0．5 log），血清ALT增高、临床症状或体征恶化、在病毒聚合酶基因中确定了耐药的基因型；⑤慢性HBV感染病人抗病毒免疫反应很弱或者受到严重损伤。目前，结合国际上临床上应用抗病毒方案，专家们一致认为，在药物抗病毒治疗到一定时间以后，应该进行免疫调节等方面的联合序贯治疗。

　　今后策略

　　就丙肝的治疗而言，今后研究的具体方向主要可能是：①在IFN基础上研究IFN样分子，对1型和4型HCV更有效，副作用少，最好能口服；②核苷类似物（如利巴韦林）的应用，获得抗病毒和免疫调节作用；③应用蛋白酶（针对蛋白酶、解旋酶、聚合酶）抑制剂；④应用反义寡核苷酸、核酶、干扰素RNA分子等；⑤建立联合免疫治疗的新方案。

　　乙肝治疗的研究方向是：①发展安全有效、毒副作用低、不易产生耐药性的药物；②开发有效的免疫学治疗方案，特别是将抗病毒药和免疫调节治疗联合应用，开展个体化和连续序贯治疗。

解放军第三○二医院 王福生　张玲霞

2004.02.19

中国 医学论坛报