乙型肝炎的发病机理与治疗新进展

第51届美国肝脏病学会（AASLD）年会介绍之二

　　美国肝脏病学会第51届年会于2000年10月27日至31日在美国得克萨斯的达拉斯（Dallas， Texas）举行。本文将会议报告的乙型肝炎发病机理与治疗方法方面的最新进展作一介绍。

　　乙型肝炎的发病机理

　　据估计，全球约有3亿人感染乙肝。大多数感染者迅速清除了病毒的感染，但是其余的人则变为持续携带者。而乙肝的发病机理尚不十分清楚，给疾病的治疗带来困难。

　　急性HBV感染的早期识别机制尚不十分清楚。为研究这些早期反应，Robert等在两只黑猩猩上作了研究，使用静脉注射的方法使黑猩猩感染乙型肝炎，一只注射人血清（Chi5872），另一只注射转基因小鼠的血清（Chi5835），分别对外周和肝内T细胞反应和肝内细胞因子的分泌进行了研究。于注射血清前和注射后每周取全血、血清和肝组织（穿刺），检测分析病毒、抗体、HBV特异性T细胞反应和细胞因子、T细胞标记物和病毒DNA。一个有趣的发现是HBV特异性T细胞在感染后2周即可在外周血中检测到，远远早于肝脏中T细胞的出现，而肝脏中一旦出现T细胞的浸润即出现肝炎的症状。提示HBV特异性的T细胞在肝脏外淋巴组织中成熟，循环经过肝脏达数周而并不进入肝实质。其机理目前并不清楚，可能是感染的肝细胞在此阶段未能表达病毒抗原。随后，感染病人血清（Chi5872）的肝脏中，T细胞启动炎症过程诱导肝内产生IFNγ和清除肝脏中病毒。而转基因小鼠（Chi5835）病毒清除发生于肝炎症状的高峰时期，与早期肝内IFNγ的诱导有关，早于HBV特异性T细胞浸润于肝实质中。HBV特异性T细胞于数周后进入肝脏，与炎症的高峰一致。作者认为，在病毒感染的过程中，通过两个互相影响的途径来清除病毒。

　　HBV前S基因的变异与临床过程有关。HBV的准种克隆越多，患者越易变为慢性携带者。当一个主要的克隆重叠感染其他亚型的HBV可致临床经过的恶化。HBV X蛋白是一个多功能的蛋白，主要作为转录水平的反式激活子，作用于病毒和宿主的多种基因。阐明HBX在病毒生命周期中的作用及其机制，有助于发现抗病毒治疗的新机制。尽管在体外其与几种核酸和细胞蛋白的作用关系已经较为明了，但是HBX位于感染的肝细胞内的位置尚不清楚。近来研究显示HBX位于细胞内的细胞质和核酸中。在细胞质中，HBX主要位于线粒体上，HBX导致细胞凋亡与细胞毒作用可能与线粒体有关，因为线粒体主要与调节细胞的程序化死亡有关。

　　众所周知HBV1896位的突变可形成终止密码子，从而阻止HBeAg的表达，有研究显示该突变并不影响临床病情。最近报告的1762、1764双突变的意义尚不清楚。Andreas等人认为乙肝核心启动子区域的1762T/1764A双突变可以特异性的抑制前-C区mRNA的合成，但不影响前基因组（pregenomic）mRNA的水平。1762T/1764A双突变不能形成1896A终止密码子，但是该双突变可见于HBeAg(-)伴随1896A突变的病人。该双突变可下调前-C mRNA的合成，而不是HBeAg的表达。起到了消除免疫靶位从而有利于病毒复制的作用。

　　乙型肝炎的治疗

　　全球范围内每年估计约有1百万人死于慢性乙型肝炎（CHB）。因此乙型肝炎的治疗历来是研究的重点并且是进展较快的领域。有关药物治疗主要集中于下列一些药物。

　　1、 拉米夫定

　　最近4个拉米夫定的前瞻性研究显示：许多病人由于拉米夫定的治疗而延长了生存期，肝功能得到了改善，提示病毒复制受到了抑制。失代偿的CHB患者，使用拉米夫定治疗后，生存率与治疗前的肝损害有关，而不是早期的抗病毒反应，导致早期死亡的因素包括严重的低白蛋白血症（<2.5g/dL），严重的高胆红素血症和升高的血肌酐，使用拉米夫定后6个月生存率延长，可能提示病人（失代偿CHB）由于单独使用抗病毒治疗而病情稳定。

　　拉米夫定治疗12个月的绝大多数HBeAg阳性的患者中，早期即可以诱导HBV DNA转阴和ALT正常，但大多数患者停药后即复发。提示拉米夫定在治疗HBeAb阳性的慢乙肝患者中的抗病毒作用。但是，拉米夫定耐药株的高发生率和YMDD变异株治疗的可疑作用，提示持续单用拉米夫定治疗效果应当被重新评价。

　　延长拉米夫定治疗对HBeAg(-)、HBV DNA（+）（前-C区变异）CHB患者十分必要，因为1年的治疗作用在大多数患者中不足以诱导持续的反应。作者认为延长治疗可使前-C区变异的慢乙肝患者HBV DNA的ALT复常。

　　HBV表面抗原基因完全重叠于多聚酶基因（P-ORF），位于A和B区域之间，由于延长的拉米夫定治疗发生的局限于P-ORF的B和C区之间的变异已有报道，一些报道指出决定性区域的易变性。Syed Naqui Kazim等前瞻性研究了S-基因变异与HBsAg相关性。结果显示：1、尽管重叠于P-ORF区域突变出现，但是决定性区域未受到影响。2、新的突变能够影响HBsAg表面抗原的产生。

　　由于拉米夫定治疗的局限性，许多作者试图联用其他药物以提高疗效。有作者联合使用拉米夫定和IL-12对慢乙肝患者进行治疗，以试图提高疗效。结果显示IL-12可以提高拉米夫定的疗效，并且可以提高HBV特异性的T细胞活性，而不增加肝细胞的损害。Annic等人联合应用拉米夫定和干扰素治疗慢乙肝患者，作者认为联合应用效果优于单用上述一种药物治疗，病毒的抑制和清除均得到提高。

　　2、 ADEFOVIR Syed等对HIV/HBV混合感染、对拉米夫定耐药的患者，进行了Adefovir的安全性和疗效的试验。在HBV/HIV混合感染的患者中，Adefovir在体内和体外对野生型和HBV耐药株均有活性。发现3个月10mg/d Adefovir患者可以耐受。Alexanfre等人评估了Adefovir联合DNA疫苗在鸭乙肝病毒模型中的疗效。由于使用单一的逆转录酶抑制剂不能有效的消除cccDNA，联合使用特异的DNA疫苗治疗可以提高消除感染肝细胞中病毒的比例。结果发现Adefovir 在感染的肝细胞内有抗病毒活性。Adefovir联合使用特异性DNA免疫可以诱导长期的病毒复制减少。

　　3、 Entecavir(ETV)

　　Entecavir(ETV)是一种新的核苷类似物，在体外ETV对鸭和土拨鼠乙肝模型有强大的选择性抑制HBV的能力。对动物模型长期的ETV治疗结果显示有良好的作用和较好的耐受性。ETV的治疗延长了感染动物的生命长度，防止了肝细胞癌的发生（未经治疗的土拨鼠均死于肝细胞癌）。Robert等对一批CHB患者进行了ETV的药物安全性实验，结果显示小剂量的ETV有着很好的抗HBV活性和良好的耐受性。Nevens等人研究认为ETV在0.1mg/d的剂量即可抑制病毒的复制且有着很好的耐受性。

　　上海华山医院 邬祥惠 成扬

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2004.03.03