SARS的研究进展（之三）

李兴旺

　　在谈SARS的治疗问题之前，我们有必要对SARS进行一些冷静和客观的思考，如SARS与我们以前遇到的急性病毒性传染病有何异同？以前积累的治疗急性病毒性传染病的经验是否适用？

　　从病毒性传染病的特点来讲，虽然不同病毒因攻击靶器官不同而导致临床上有不同的表现，但总体讲，多为自限性经过，其发病机制多为病毒的直接损伤以及后续的免疫损伤协同作用。由于目前尚无有效的抗病毒药物，因此，治疗多为对症处理。从其预后来讲，此类疾病预后良好，重症病人比例很少超过20%，病死率也较低。除了乙、丙型肝炎和艾滋病等少数病毒病以外，很少有慢性化的发生。

　　从目前收治SARS的临床经过来看，SARS也是一种自限性疾病，90%以上的病人预后良好，迄今全球8400余例病人尚无慢性化的报告。其发病机制初步认为是，冠状病毒主要从呼吸道进入人体，首先在局部繁殖，随之进入淋巴系统和血流，造成病毒血症，临床出现感染中毒症状，最终定植于靶器官（肺脏和免疫系统），并出现相应的临床表现。2周左右，随着机体特异性抗体的产生，病毒被清除，临床症状逐渐消失。若侵入病毒数量多，毒力强，则会造成较重的损伤甚至死亡。

　　综上所述，SARS并没有超出传统病毒性传染病的发生发展规律。

　　回顾SARS的收治过程，是一个很尴尬的事情。作为一种新发的传染病，人们对其毫无认识，加之近年来对传染病的忽视，面对突如其来的SARS，尤其是大量医务人员被感染，使人们对SARS极为恐惧。治疗上也相对盲目，不仅造成了大量药物的浪费，也给病人造成了一定身体损害。当然，在当时特定的历史背景下，是可以理解的，但在后SARS时期，我们应该重新认识我们的治疗。

　　抗病毒治疗：SARS为病毒性疾病，及早使用抗病毒药物治疗是正确的。但问题是，现有的抗病毒药物对SARS有多大的效果？这是需要我们认真思考的。从以往抗病毒药物治疗急性病毒性传染病来看，虽然也用，但一直没有发现具有很好疗效的药物。在SARS的治疗中也面临同样的问题。虽然80%以上的病人都在用利巴韦林、干扰素、磷甲酸钠等，但并无有力的证据来说明哪一种药物有效。相反，由于使用过程中剂量偏大，时间过长，出现了许多不良反应，如心、肝功能损伤，血液系统的损伤，精神异常等。在这种情况下，应该慎用抗病毒药物，尤其是不可长时间大量应用。如有条件，在以后的SARS治疗中，可进行严格的对照研究，来确定哪些药物确有疗效。

　　糖皮质激素的应用：在目前SARS的治疗中，激素占有重要地位，也是最有争论的药物。回顾我们的治疗，80％以上的SARS病人都在使用激素治疗。应该说，尚无一种感染性疾病如此大剂量、长时间地应用激素治疗。我们使用激素的初始目的是减轻病人的中毒症状，减少渗出。从目前的临床应用情况看，对于重症病人，适时适量应用可能有一定作用，但盲目地应用激素所造成的不良后果很严重。滥用激素不仅严重干扰了疾病发生发展的过程，也给我们研究评价SARS带来了无法克服的影响。如SARS的自然热程多长？有学者提出的“双峰热”到底是SARS的自然规律还是激素应用中的问题？SARS病人淋巴细胞减少已为定论，但激素在其中有多大的影响？诸如此类问题，都有待我们去认真考虑。应该明确，激素不是治疗SARS的特效药物。我们应该认真总结前期治疗，搞清到底有多少病人需要使用激素治疗，提出激素应用的短文下并严格掌握之。我个人以为，需要使用激素治疗的病人可能为20%～30%左右，即那些真正的重症患者。

　　抗生素的应用：在SARS的治疗中，几乎所有的病人都使用了抗生素治疗，有的病人还使用了2种以上，而且使用的时间较长，具有很大的盲目性。一些SARS病人后期出现二重感染，应该说，除了长期大剂量应用激素的影响，早期抗生素的应用也不可忽视。在今后的治疗中，我个人认为，对于那些青壮年病人，尤其是已明确诊断者，也不宜使用强抗生素作为预防用药。

　　免疫调节剂的应用：尽管SARS病人存在着免疫功能的损伤，但目前尚无疗效肯定的免疫增强药物能供临床使用。另外，这些药物价格昂贵，建议一般病人不用，重症患者可以适当使用。尤其应该提出的是，免疫球蛋白并不治疗SARS。原因很简单，这些免疫球蛋白制剂中并没有特异性SARS抗体。它的使用指征是那些有合并感染的重症病人。

　　总之，SARS为一种自限性疾病，目前尚无有效药物治疗。我们能够做的是：让病人卧床休息，做好对症治疗以及心理支持，不要给予过多的干预；现阶段用药的目的应该是帮助病人度过急性期，顺利进入恢复期；另外还要特别重视糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病的治疗，因为这些基础疾病往往是SARS患者预后不良的直接原因。

中华医学信息导报》2003年第18卷第17期第10页