SARS的研究进展（之四）

郭雁滨

SARS治疗中糖皮质激素的应用原则

　　SARS起病急，进展快，主要的死亡原因是由于短时间内形成的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），呈病理上的湿肺表现，故糖皮质激素的恰当应用可起到缓解中毒症状，减轻肺的渗出、损伤的作用。其能否减少SARS后期的肺纤维化有待进一步研究。

　　应用指征

　　1.中毒症状严重：全身重度不适，或有不能耐受的头痛、肌肉酸痛等症状；高热39℃以上持续48小时不退。如起病2天以内，可以最多观察48小时；如病程已达3-5天或以上，即将进入进展期，则应尽早应用。

　　2.多叶病变超过肺野1/3或48小时内肺部阴影面积扩大超过50%。

　　3.有急性肺损伤（ALI），即在吸氧3-5L/min条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜70mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）＜93%,或已可诊断为ARDS。

　　有上述三项指标之一者可以选用。对于SARS而言，激素应用没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括中度糖尿病、重度高血压病、活动性胃和十二指肠溃疡、精神病以及处于妊娠期的患者。

　　应用剂量

　　甲基强地松龙80-320mg/d，可分别采用80mg/d、160mg/d、320mg/d三个不同等级剂量，每日分两次使用，最初采取静脉注射给药。个案剂量要根据患者年龄、临床症状轻重、肺部病变范围大小、进展的速度、血气分析结果的严重程度、可能的预后判断等因素因人而异，因病情而异。一般情况下，80-160mg的剂量可使大部分患者（大约85％）病情得到缓解。对于极重型（发生ALI或ARDS者）患者，可以考虑加大剂量至320-640mg/d，连续冲击3-5天，不宜持续应用。

　　对于年龄超过55岁和有激素使用相对禁忌证的患者，如糖尿病患者，用量可以比原同等疾病患者,如糖尿病患者，用量可以比原同等疾病患者用量降１／４。评价其治疗价值应权衡激素对疾病的控制程度和潜在危险两个方面。也就是说，激素的治疗应遵循个体化原则。

　　北京佑安医院总结59例临床确定诊断的ＳＡＲＳ患者应用激素制剂的经验，指出：采用40-80mg/d的小剂量组23例，平均住院时间为15天；120-240mg/d中剂量组27例，平均住院18.5天；320-640mg/d的大剂量组9例，平均住院时间17.9天。认为早期、适量使用激素可以缓解SARS患者的临床症状，减轻病变进展程度，加快肺部病变的吸收。北京协和医院总结106例的经验，应用40mg/d者占22.8％；80mg/d者占42.1％；160mg/d者占33.69％；最大剂量320mg/d仅3例。认为96.7％的患者激素可控制在160mg/d以下。

　　北京SARS医疗救治指挥中心专家组总结了122例死亡病例，其中89例曾应用甲基强的松龙，这89例中9例（7.38％）未引起任何并发症（应用激素剂量＜0.48g/d以下者有7例，不超过1.0g/d者2例），也无基础疾病。

　　关于激素减量的建议

　　当病情缓解或胸片有吸收后可逐渐减量（多在病程的２周以后），以至停用。一般首次减量可只减原有剂量的1/4，减量后未引起体温复升则可以继续3-5天减半量1次。即遵循初慢、后快、再慢（当激素减至甲基强的松龙或强的松10-20mg后）的原则。一般在甲基强的松龙剂量达40mg时可以改为口服制剂强的松或强的松龙。如果应用时间短于10天（剂量80mg/d）可以突然停用。儿童应慎用激素。激素应用的总疗程不宜大于1个月。

　　激素应用注意事项

　　①疑诊SARS病例不用激素；②有糖尿病者应用时应同时控制血糖；③严密注意激素的各种毒副作用，如继发感染、糖、蛋白质和水盐代谢异常，消化道溃疡、出血、穿孔，尤其是其诱发的精神症状，并正确处理；④注意补充维生素、钙剂和蛋白质；⑤使用前应排除肺结核。⑥要认真鉴别在SARS治疗过程中出现二次发热时的原因，不盲目加大激素用量。

　　发生二次发热的原因分析

　　第一是一些患者在治疗中使用了激素，体温被动控制，但是患者此时进入了疾病进展期，肺部炎症加重，原有的激素量不能满足炎症加重引起发热的反应，此时可以稍加大激素用量，以缓解中毒症状等；而另一种情况为激素大量长期使用引起了二重感染，此时激素激素不但不能加量甚至需要减量。此种情况下，可以通过检查虱末梢血白细胞，观察中性粒细胞分类比例有无升高，检查末梢血中性粒细胞中杆状核分叶百分比有无超过6％，甚至高达25%等，复查X线胸片看肺部炎症发展情况等综合判断，此时一般均在疾病的进展后期。如果此时再加大激素用量无异于给患者的疾病雪上加霜。第三种情况为在疾病的进展期或恢复期，激素减量过快而表现出发热，此时可以将激素加回到原有剂量，待激素再次减量时，应考虑较小幅度。

　　《中华医学信息导报》2003年第18卷第17期第10页

中华医学信息导报

2003.10.20