乙脑的表现与治疗

　　流行性乙型脑炎（epidemic encephalitits B）简称乙脑，是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统急性传染病。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童，临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。

　　〔临床表现〕

　　潜伏期4～21天，一般为10～14天。病毒初在单核巨噬细胞内繁殖，再释放入血，多数人在感染后并不出现症状，但血液中抗体可升高，称之隐性感染。部分人出现轻度的呼吸道症状；极少数患者，病毒通过血脑屏障造成中枢神经系统病变，出现及炎症状。典型患者的病程可分四个阶段：

　　（一）初热期限 病程第1～3天，体湿在1～2日内升高到38～39℃，伴头痛、神情倦怠和嗜唾、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。

　　（二）极期 病程第4～10天，进入极期扣，突出现现为全身毒血症状及脑部损害症状。

　　1.高热 是乙脑必有的表现。体湿高达39～40℃以上。轻者持续3～5天，一般7～10天，重者可达数周。热度越高，热程越长则病情越重。

　　2.意识障碍 大多数人在起病后1～3天出现不同程度的意识障碍，如嗜唾、昏迷。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。一般在7～10天左右恢复正常，重者持续1月以上。

　　3.惊厥或抽搐 是乙脑严重症状之一。由于脑部病变部位与程度不同，可表现轻度的手、足、面部抽搐或惊厥，也可为全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛，持续数分钟至数十分钟不等。

　　4.呼吸衰竭 是乙脑最为严重的症状，也是重要的死亡原因。主要是中枢性的呼吸衰竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。表现为呼吸表浅，节律不整、双吸气、吸息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。

　　中枢性呼吸衰竭可忹外周性呼吸衰竭同时存在。外周性呼吸衰竭主要表列为呼吸困难、呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀，但节律始终整齐。

　　高热、抽搐及呼吸衰竭是乙脑急性期的三联症，常互为因果，相互影响，加重病情。

　　5.脑膜刺激征 较大儿童及成人无度有不同程度的脑膜刺激征。婴儿多于此表现，但常有前囱隆起。

　　6.其他神经系统症状和体征 若锥体束受损，常出现肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性。少数人可呈软瘫。小脑及动眼神经受累时，可发生眼球震颤、瞳孔扩大或缩小，不等大，对光反应迟钝等；植物神经受损常有尿潴留、大小便失禁；浅反射减弱或消失，深反射亢进或消失。

　　7.其他 部分乙脑患者可发生循环衰竭，表现为血压下降，脉博细速。偶有消失道出血。

　　多数病人在本期末体湿下降，病情改善，进入恢复期。少数病人因严重并发症或脑部损害重而死于本期。

　　（三）恢复期 极期过后体湿2～5天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有—短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、运动及神经反向逐渐恢复正常。部分病人恢复较慢，需1～3个月以上。个别重症病人表现为低热、多汗、失语、瘫痪等。但经积极治疗，常可在6个月内恢复。

　　（四）后遗症期 虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状、称为后遗症。发生率约5～20%。以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。

　　根据病情轻重，乙脑可分为4型：

　　1.轻型 患者禢志始终清晰，有不同程度嗜睡，一般无抽搐，脑膜刺激征不明显。体温通常在38～39℃之间，多在1周内恢复，无恢复期症状。

　　2.中型 有意识障碍如昏睡或浅昏迷。腹壁反向和提睾反射消失。偶有抽搐。体温常在40℃左右，病程约为10天，多无恢复期症状。

　　3.重型 神志昏迷，体温在40℃以上，有反复或持续性抽搐。深反射先消失后亢进，浅反射消失，病理反射强阳性，常有定位病变。可出现呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有不同程度的精神异常及瘫痪表现，部分病人可有后遗症。

　　4.暴发型 少见。起病急骤，有高热或超高热，1～2天后迅速出现深昏泶并有反复强烈抽搐。如不积极抢救，可在短期内因中枢性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有严重后遗症。

　　乙脑临床症状以轻型和普通型居多，约占总病例数的三分之二。流行初期重型多见，流行后期轻型多见。

　　〔治疗〕

　　乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状，可互为因果，形成恶性循环，因此必须及时发现，抓住主要矛盾，尽快采用中西医结合措施，促使矛盾转化，以利康复。

　　（一）一般治疗 病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激。注意口腔及皮肤的清洁，防止发生裖疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。

　　（二）对症治疗

　　1.降温 使室温控制在30℃以下，可采用室内放冰块、电风扇、空调等。

　　物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降湿床或冷褥。

　　消炎痛12.5～25mg，每4～6小时一次。也可用牛黄清尺丸、柴胡注射液等中药。

　　上述方法效果不显时，可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg/次每4～6小时一次，同时加用物理降湿，使体湿降至38℃左右。

　　2.惊厥或抽搐 应根据惊厥、抽搐原历采取针对性的措施。（1）多数抽搐者，降湿后即可止惊。（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅。（3）脑水肿或脑疝者，应立即采用脱水剂治疗。一般可用20%甘露醇1～1.5g/kg静脉注射或快速静滴。必要时作气管切开。（4）脑实质炎症引起的抽风可用中药、新针治疗。给予镇静剂或亚冬眠疗法。频繁的抽风可同时加用氢化考的松治疗。（5）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。（6）由脑性低血钠引起的抽风可用3%盐水滴注。

　　镇静剂应用原则：（1）宜早期，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用；（2）肌肉松驰后即停；（3）掌握剂量，注意给药时间。

　　常用药物如下：

　　（1）安定 成人10～20mg/次，小儿0.1～0.3mg/kg次，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg。

　　（2）水合氯醛 成人1.5～2g/次，小儿50mg/kg/次(每次不大于1g)，鼻饲或保留灌肠。

　　（3）异戊巴比妥钠(阿米妥钠) 成人0.2～0.5g/次，小儿5～10mg/kg/次，稀释后静脉缓注（1ml/分），至惊厥缓解即停注。用时注意观察呼吸，如减慢则立即停止注射。

　　（4）苯妥英钠：成人0.1g，每6～8小时肌注一次。有积蓄作用，有宜长时间应用。

　　（5）苯巴比妥钠、副醛、冬非合剂等可酌情选用。

　　3.呼吸衰竭的治疗

　　（1）保持呼吸道畅通 定时翻身后背、吸痰，给予雾化孔及以稀释分泌物。

　　（2）给氧 一般用鼻导管低流量给氧。

　　（3）气管切开 凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效乾，应及早气管切开。

　　（4）应用呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。

　　（5）应用血管扩张剂 近年反道认为用东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果。前者成人0.3～0.5mg/次，小儿0.02～0.03mg/kg/次，稀释后静注，20～30分钟1次；后者成人20mg/次，小儿0.5～1mg/kg/次，稀释后静注，15～30分钟1次。

　　（6）应用脱水剂 脑水肿所至颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷、抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故应及时处理。其具体方法：20%甘露醇或25%山梨醇，1～2g/kg/次，15～30分钟推完，每4～6小时一次。有脑疝者可用2～3g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。

　　（7）必要时应用人工呼吸机。

　　4.皮质激素 多用于中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用，氢化考的松5～10mg/kg/日或地塞米松10～20mg/日，儿童酌减。

　　5.能量合剂 细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺甙等药物有助脑组织代谢，可酌情应用。

　　6.应用免疫增强剂

　　7.恢复期及后遗症的处理

　　（1）药物治疗 ①25.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功能恢复。②兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪。③有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺。④肌张力低者，可用新斯的明。

　　（2）新针疗法 ①神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里。②上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海，合谷透劳宫；下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴陵泉。③失语取穴大椎、哑门、增音。④震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉。

　　（3）超声波疗法 应用超声波机每天治疗15～20分钟，双侧交替，疗程2周，休息3天，可反复数疗程，据报道亦有一定疗效。

　　（4）功能锻炼。

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2003.06.24