煤工尘肺

转自37度医学网

　　【概述】

　　煤工尘肺（coal worker′s pneumoconiosis）是煤矿工人吸入矽尘和煤尘所致的以肺部弥漫性纤维性病变为主的尘肺。由于工人吸入矽尘和煤尘的时间和量各异，其病变程度和临床经过也不一致。

　　【病因】

　　由于煤层是夹埋在岩层中的，因此开采时要在岩层中凿岩掘进以打巷道，再在煤层中采煤。岩尘中含游离二氧化硅10％～80％，一般为30％～50％；煤尘中含少量（1％～5％）游离二氧化硅。煤矿工人工种多不固定，常既接触煤尘，又接触矽尘。

　　【临床表现】

　　病程进展缓慢，早期几乎无症状。并发呼吸道感染和慢性阻塞性肺部疾患时，有较明显咳嗽、咯痰和呼吸困难。有大块纤维化时，一般咯少量痰。有呼吸道感染时，可咯出大量粘液样和灰白色痰，很少咯血。有时因缺血性坏死组织进入支气管，引起阵发性咳嗽，咯出较多含煤尘和胆固醇结晶的粘液，随后咯少量痰。Caplan综合征者，偶有少量痰血。

　　体征无异常，偶可闻及干罗音。伴阻塞性支气管炎时，罗音较多。大块纤维组织收缩，使气管偏向患侧，在吸气和呼气时可闻哮鸣音。Caplan综合征病例大多有关节炎、风湿性皮下结节，有时有胸腔积液；血清中类风湿因子70％阳性，而进行性大块纤维化时仅30％～40％。

　　煤矿工人中慢性非特异性呼吸道疾病的患病率比其他人群高。呼吸道反复继发感染，发生肺炎和并发支气管扩张，对劳动力影响很大。

　　以吸入煤尘为主时，在呼吸性细支气管周围形成弥漫性煤尘细胞灶和煤尘纤维灶，以网状纤维为主，病灶边有肺气肿；煤尘和矽尘同时存在时，形成以肺间质为主的弥漫性煤尘灶和弥漫性间质纤维化，部分病例有少量煤矽结节，其核心为不规则排列的胶原纤维。病变继续发展，结节融合，融合灶大于2cm者，称为大块纤维化。大块纤维化是煤工尘肺的晚期表现，但不是晚期必有的表现结果。它一般出现在两肺上叶或下叶上部，右肺多于左肺，呈圆形或类圆形。大块纤维化的组织结构，以弥散性纤维化为主，在纤维组织中和病灶周围有很多煤尘；有的间质纤维化和煤尘形成结节。病灶周围可见明显的代偿性肺气肿，也见肺边缘性气肿。

　　在煤矿工人中有时可见Caplan综合征，表现为肺内有胶原纤维和粉尘组成的巨大结节，中心为坏死组织，周围有炎性细胞和巨噬细胞浸润。可在肺内只有少量粉尘时发生，是矿尘和类风湿因子反应的结果。

　　【肺功能改变】

　　残气量增加。在细支气管炎时，气道阻力增加，肺弹性回缩力减退，使闭合容量增加。一般无大气道阻塞，故一秒钟用力呼气容积与用力肺活量之比常大于70％。因生理死腔增加，造成通气与血液比例失调，继发弥散量减少。

　　大块纤维化时，通气量的减退与纤维团块大小有关。若病变超过5cm或一侧肺的1／3，可使支气管、细支气管变形狭窄，气流阻力增加，一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比降低。残气和残气占肺总量的百分比可增加；但有时因较多肺组织实变或含气量少，残气反少。弥散量减少与病变范围有关。肺顺应性降低。肺泡-动脉血氧分压差在运动时增加，动脉血氧分压降低。晚期可见肺动脉高压和肺源性心脏病。

　　Caplan综合征者，肺功能很少受影响。

　　【诊断说明】

　　据职业史、临床表现和X线胸片改变，以确定诊断。其X线胸片的表现特点为：①肺门淋巴结很少肿大；②肺纹理明显紊乱；③在纹理间可见小圆形或类圆形结节阴影，直径1～2mm左右，密度较淡，边缘较模糊，分布在中下肺内中带，以后累及全肺。圆形阴影周围有局部肺气肿（参见图12-8）。

　　大块纤维化的直径大小不等，甚至可超过一侧肺的1／3。有缺血性坏死或合并结核时，易形成空洞。由于大块纤维化的收缩，可引起余肺代偿性充气过度，使未受累的肺细小阴影较前减少。

　　Caplan综合征往往在圆形阴影基础上，短期内（数周）出现单个或数个边界清楚的圆形块影，直径0．5～5cm，通常位于肺的边缘。阴影可在短期内增大或缩小，甚至消失。有的病例伴有胸腔积液。大多伴有类风湿性关节炎。

　　【治疗说明】

　　无特殊治疗。伴有慢性阻塞性支气管炎、肺心病和肺结核者应给予相应治疗。在少数暴发性、进行性的Caplan综合征时，可试用肾上腺皮质激素。